skocz do treści

Pochodnia - Miesięcznik społeczny Polskiego Związku Niewidomych

Zdrowie

Gdy zapada zmrok dr n. med. Alicja Barwicka

Astronomiczne zrównanie dnia z nocą, zwane też przesileniem jesiennym, nie wróży wiele dobrego. Owszem, lubimy spacerować w jesiennym słońcu po opadłych złotych liściach, ale takich chwil jest przecież jak na lekarstwo. Dni robią się coraz krótsze, dociera więc mniej światła, bo kąt padania promieni słonecznych istotnie się już zmienił. Jeśli nawet dzień jest pełen słońca, to przyjemna temperatura powietrza pojawi się już tylko w najcieplejszym momencie dnia. To wiąże się również z konkretnymi problemami z widzeniem w gorszych warunkach oświetlenia, zwanymi potocznie kurzą ślepotą, bo większość ptaków, w tym i kury, nocą widzi słabiej niż człowiek.

Daleko nam do zwierząt aktywnych nocą, których oczy działają niczym noktowizory. Nie rozróżniamy kolorów, a po przejściu z bardzo jasnego pomieszczenia do ciemnego potrzebujemy chwili, by wzrok dostosował się do nowych warunków. Ważne jednak, jak szybko i skutecznie to robi.

Nieoceniona rola fotoreceptorów
W odbieraniu bodźców świetlnych biorą udział dwa rodzaje światłoczułych komórek siatkówki (fotoreceptorów), wyposażonych w barwniki wzrokowe. Ich aktywność chemiczna wywołuje reakcje fotochemiczne, które pozwalają przekształcić energię świetlną w impuls elektryczny dla komórki nerwowej. Czopki, działające przy dobrym oświetleniu, zapewniające precyzję i ostrość obrazu oraz widzenie barwne, są zlokalizowane w centralnej części siatkówki, głównie w obszarze plamki żółtej i dołka środkowego. Jest ich w ludzkiej siatkówce ok. 140 000 na 1 mm² (ogółem 4,5–7 mln), przy czym sam dołek środkowy ma średnicę tylko 1,5 mm, a otaczająca go strefa okołodołkowa zajmuje obszar o szerokości również 1,5 mm. W pracy czopków główną rolę odgrywają szybko się regenerujące jodopsyna i cyjanopsyna. Począwszy od obwodowych części tej strefy, pojawiają się pręciki, czyli drugi rodzaj światłoczułych komórek siatkówki. Jest ich ogółem w siatkówce ok. 90–125 mln, ale maksymalne zagęszczenie 160 000 na 1 mm² osiągają w odległości ok. 20o od centrum. Obejmują cały średni i daleki obwód dna oka, by na skrajnie dalekim obszarze ulec stopniowemu rozrzedzeniu, a następnie całkowitemu zanikowi. Pręciki zawierają rodopsynę (purpurę / czerwień wzrokową), która jednak odtwarza się znacznie dłużej od barwników zawartych w czopkach, a w tym procesie ogromną rolę ma witamina A. Trzeba podkreślić, że liczba i jakość pracy komórek światłoczułych siatkówki fizjologicznie zmniejsza się wraz z wiekiem, co przejawia się np. w narastających z czasem zaburzeniach widzenia barwnego czy w pogarszającym się poczuciu kontrastu. Można to zaobserwować, analizując wieloletni dorobek niektórych wielkich malarzy, takich jak Francisco Goya czy Julian Fałat. Im byli starsi, tym bardziej zawężali paletę barw.

Pręcik – winowajca
Za widzenie w złych warunkach oświetlenia odpowiadają pręciki. Mają walcowaty kształt, a w swojej zewnętrznej, ciemniejszej części zawierają światłoczuły barwnik – rodopsynę. Rola tego barwnika w przemianach fotochemicznych jest na szczęście dość dobrze poznana, wiemy też, że do powstania czerwieni wzrokowej i przemian chemicznych służących jej cyklicznej odnowie niezbędna jest nie tylko witamina A, ale i cynk oraz szereg innych mikroelementów. Po przejściu przez przezierne ośrodki optyczne energia świetlna zostaje pochłonięta przez rodopsynę, powodując jej rozpad. W efekcie serii reakcji fotochemicznych dochodzi do depolaryzacji błony komórkowej pręcików i powstania różnicy potencjałów. I tak energia świetlna jest przetwarzana w fotoreceptorach w energię elektryczną przesyłającą pobudzenie dalej aż do mózgu, a dokładnie do kory mózgowej płatów potylicznych. O zmroku i w nocy nie musimy rozpoznawać barw, a dostrzegany obraz nie musi się charakteryzować wysoką rozdzielczością. Kiedy jest ciemno, widzimy w odcieniach szarości, jednak zachowane jest pole widzenia w zakresie zapewniającym minimum bezpieczeństwa w otaczającej przestrzeni. Ale również taka fizjologiczna forma widzenia zmierzchowego może ulec zakłóceniu. Pod pojęciem kurzej ślepoty kryje się wiele rodzajów patologii, począwszy od wydłużonego czasu reakcji przystosowania do złych warunków oświetleniowych, co może powodować istotny dyskomfort, aż po ciężkie i źle rokujące schorzenia oczu. Złe widzenie w ciemności czy o zmroku występuje w wielu schorzeniach i może być objawem bardzo poważnego problemu zdrowotnego. Przykładem niech będą: zaawansowana jaskra, zanik nerwu wzrokowego, zanik girlandowaty siatkówki, chorioideremia, a także choroby uwarunkowane genetycznie, jak zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, zespół Ushera, zespół Oguchiego czy wrodzona ślepota nocna. Osoby borykające się z tymi chorobami ciągle czekają na odkrycie nowych, przyczynowych form leczenia, pokładając nadzieję np. w terapiach genowych. Na szczęście u większości osób mających problem z pogorszeniem widzenia o zmroku czy w ciemności mamy do czynienia jedynie z zaburzeniem funkcji siatkówki, a nie z jej postępującym uszkodzeniem. Taka sytuacja ma np. miejsce w przypadkach niewyrównanej czy niedostatecznie wyrównanej krótkowzroczności, kiedy zdecydowaną poprawę widzenia zmierzchowego można uzyskać dzięki zastosowaniu odpowiedniej korekcji optycznej, często różniącej się od tej stosowanej przy dobrym oświetleniu.

Nie tylko siatkówka…
Żeby promień świetlny mógł dotrzeć do siatkówki, musi najpierw pokonać kilka ośrodków optycznych, które spowodują jego odpowiednie załamanie. Te ośrodki muszą być całkowicie przezierne, inaczej promień, napotykając przeszkodę optyczną w postaci przymgleń czy zmętnień, ulegnie patologicznemu załamaniu, co uniemożliwi powstanie prawidłowego obrazu na siatkówce. Największą siłę łamiącą ma rogówka, ale swój udział w załamaniu światła ma także wypełniona płynem komora przednia, soczewka i ciało szkliste. Te kolejne struktury również muszą być pozbawione jakichkolwiek niedoskonałości, by promień świetlny mógł precyzyjnie osiągnąć fotoreceptory siatkówki. Istnieje oczywiście cały szereg patologii prowadzących do zmętnień ośrodków optycznych, a tym samym uniemożliwiających dotarcie energii świetlnej do siatkówki. Warto tu wspomnieć o zaćmie, wylewach krwi do ciała szklistego, pourazowych (zwłaszcza w przebiegu oparzeń) uszkodzeniach przedniego odcinka gałki ocznej z tworzeniem się blizn rogówki czy procesach zapalnych dających zmiany w rogówce i w płynie komory przedniej. Występujące wówczas zaburzenia będą dotyczyć zarówno widzenia w dobrych, jak i w złych warunkach oświetleniowych. Duże znaczenie w ograniczeniu przezierności ośrodków optycznych i w powstawaniu zaburzeń widzenia o zmroku może mieć niedobór witaminy A niezbędnej w przemianach zawartej w pręcikach siatkówki – rodopsyny. To dość często występujący problem, ale kiedy już taki niedobór zostanie zdiagnozowany, wystarczy go uzupełnić właściwą dietą czy (zależnie od wskazań) preparatami farmakologicznymi. Podobne kłopoty pojawiają się przy istnieniu procesu nadmiernego rogowacenia spojówki i rogówki, także związanego z niedoborem witaminy A. Ten rodzaj patologii o charakterze zwyrodnieniowym obserwuje się często u osób niedożywionych oraz w zespołach zaburzeń wchłaniania i tym samym przyswajania niektórych składników diety. Kiedy przyczyną zmian w rogówce oraz zaburzeń w zakresie widzenia zmierzchowego jest niedobór witaminy A, należy zadbać o to, by nie zabrakło jej w diecie. Można ją znaleźć przede wszystkim w produktach mlecznych, takich jak sery, twarogi, masła, jogurty, ale też w jajach, wątrobie i rybach. W witaminę A są ponadto bogate zielone, żółte i czerwone warzywa (np. marchew, pomidory, brokuły, szpinak, natka pietruszki, papryka).
Uciążliwy problem kierowców
Zaburzenia widzenia zmierzchowego mogą być istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia wypadków i urazów, dlatego badania w tym kierunku są jednym z istotnych elementów profilaktyki w zakresie medycyny pracy. Odpowiednie służby, zajmujące się zagadnieniem bezpieczeństwa i higieny pracy zarówno na szczeblu krajowym, jak i Unii Europejskiej, opracowują i okresowo modyfikują przepisy, które określają m.in. obowiązujące na różnych stanowiskach pracy minimalne wymagania zdrowotne, jakie pracownik lub kandydat na pracownika powinien spełniać. Obecnie prawidłowy wynik badania widzenia zmierzchowego wymagany jest u niektórych grup kierowców, u osób, których praca wiąże się z posługiwaniem się bronią oraz w określonej przepisami prawa grupie pracowników wykonujących prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej. Trzeba jednak podkreślić, że prawidłowe widzenie zmierzchowe jest jednym z warunków bezpiecznego prowadzenia pojazdu w złych warunkach oświetlenia u wszystkich kierowców, nie tylko zawodowych. Warto więc korzystać z tego badania, by moc zagwarantować sobie i innym użytkownikom dróg przynajmniej taki element bezpieczeństwa. Pamiętajmy, że każdy kierowca świadomy, że ma zaburzenia widzenia zmierzchowego, może tak planować swoją aktywność, by pojazd prowadzić przy świetle dziennym. Taki wymóg dla osoby kierującej pojazdem w celach służbowych może się również znaleźć w orzeczeniu wydanym przez lekarza medycyny pracy.

#
W większości przypadków zaburzenie widzenia w złych warunkach oświetleniowych, zwane kurzą ślepotą, sprowadza się do dyskomfortu. Każdy z nas może zresztą sam sprawdzić, czy faktycznie ma problem z widzeniem o zmierzchu i w ciemności. Jeśli po przejściu z dobrze oświetlonego do pozbawionego światła pomieszczenia nic nie widzimy przez kilka, kilkanaście sekund, to wszystko jest w porządku. Jeśli jednak ten czas wydłuża się do kilku minut, to zdecydowanie trzeba odwiedzić gabinet okulistyczny. Pełne badanie okulistyczne, nieraz poszerzone o badania dodatkowe, np. badanie ERG czy pole widzenia, pozwoli z pewnością problem zdiagnozować, a w przypadku istnienia wskazań – zostanie włączona odpowiednia terapia.