skocz do treści

Pochodnia - Miesięcznik społeczny Polskiego Związku Niewidomych

Na zdrowie

Choroba stara jak świat dr n. med. Alicja Barwicka

Są na świecie choroby „stare jak świat”, które ludzkość zna „od zawsze”, bo występują powszechnie wśród wszystkich ras. Jedną z nich jest zaćma. Mimo że też „od zawsze” była leczona, to poszukiwanie nowych, skutecznych rozwiązań terapeutycznych ciągle trwa. Występuje na tyle powszechnie, że do dzisiaj niezoperowana zaćma stanowi na świecie pierwszą przyczynę ślepoty (51%). Powszechność występowania decyduje także o tym, że jedyna znana dotychczas forma leczenia, polegająca na operacyjnym usunięciu zmętniałej soczewki z założeniem w jej miejsce implantu z tworzywa sztucznego, jest najczęściej wykonywaną okulistyczną procedurą chirurgiczną na świecie.

Co to za choroba?
Soczewka składa się z zewnętrznej torebki otaczającej delikatną substancję korową oraz położonego najbardziej wewnętrznie, znacznie twardszego jądra. Jest jednym z niewielu narządów (aż trzy z nich: rogówka, soczewka i ciało szkliste znajdują się w oku), który nie dysponuje własną siecią naczyniową, a odżywianie odbywa się dzięki naczyniom z „sąsiedztwa”. Taka budowa gwarantuje zachowanie pełnej przezroczystości ośrodka optycznego. Z wiekiem soczewka staje się coraz bardziej odwodniona, zmienia się nieznacznie jej zabarwienie w kierunku żółto-brązowym, co powoduje wzrost absorpcji fal krótkich widma w zakresie błękitu i ultrafioletu. Patomechanizm powstawania zaćmy nie jest do końca poznany. Wraz z wiekiem soczewka staje się grubsza, zwiększa swoją masę i stopniowo traci moc akomodacyjną. Tworzeniu się nowych, koncentrycznie układających się włókien substancji korowej towarzyszy zagęszczenie i stwardnienie jądra. Białka soczewki ulegają przemianom chemicznym, uzyskując coraz wyższą masę cząsteczkową. Powstające w ten sposób skupiska powodują rozproszenie promieni świetlnych i spadek jej przejrzystości. Zaczyna się pojawiać „zamazywanie” obrazu, widzenie coraz bardziej się pogarsza. W początkowym okresie choroby można mieć nawet pełną ostrość wzroku, ale jakość widzenia zaczyna już być wyraźną przeszkodą w codziennym funkcjonowaniu. To jest pora, by zacząć myśleć o leczeniu.

Kogo dotyczy?
Pomijając nieprawidłowości rozwojowe dotyczące kształtu soczewki (np. stożek, szczelina), jej nieprawidłowego położenia w przebiegu niektórych schorzeń uwarunkowanych genetycznie (zespół Marfana, zespół Marchesaniego) czy zaćmę wrodzoną, zmętnienie soczewki jest najczęściej wynikiem procesów starzenia się organizmu lub zaburzeń w jej metabolizmie wywołanych niektórymi schorzeniami ogólnymi, w szczególności cukrzycą lub miejscowymi (urazy i stany zapalne). Przyczyną mogą też być czynniki zewnętrzne, takie jak nadmierna ekspozycja na promieniowanie (w szczególności UV), przewlekła sterydoterapia, czy palenie papierosów. Pierwsze objawy występują zazwyczaj u osób w wieku od 52 do 64 lat i z czasem (choć w różnym tempie) dochodzi do wyraźnego pogorszenia widzenia.

Co z tym robić?
Pomimo tak długiej historii i tak dużej powszechności występowania zaćmy nie jest do dziś znane jej leczenie zachowawcze, a jedyny stosowany obecnie sposób terapii to usunięcie zmętniałej soczewki i wstawienie w to miejsce implantu soczewki sztucznej. Standardowa operacja jest wykonywana metodą fakoemulsyfikacji w znieczuleniu miejscowym i trwa przeciętnie kilkanaście minut. Zaćmę usuwa się tylko raz. Dobrze więc pamiętać, że wybór soczewki, która zostanie wszczepiona podczas operacji usunięcia zaćmy, uwzględniający jej parametry jakościowe, jest wyborem na całe życie. Przytaczana dość często obiegowa opinia o zaćmie wtórnej to nieporozumienie. Podczas niepowikłanej, rutynowej operacji masy soczewkowe są usuwane w całości, a nowy implant sztucznej soczewki nie mętnieje! Jednak może się zdarzyć, że tkanka, na której umocowano nową soczewkę, tzw. torebka soczewki, z czasem ulega przymgleniu i jeśli jest ono zlokalizowane w części centralnej stanowiącej oś widzenia, i to może ograniczać ostrość wzroku. W tych przypadkach przymglenie torebki soczewki trzeba zlikwidować. Służy temu laserowy zabieg kapsulotomii, przy czym wprowadzona wcześniej do gałki ocznej sztuczna soczewka nie jest ani usuwana, ani nie zmienia położenia.

Zaćma to nie tylko zaćma
To, że choroba występuje powszechnie, że dotyczy wcześniej czy później prawie każdego seniora, skutkuje dodatkowo następstwami niezwiązanymi bezpośrednio z narządem wzroku. Kiedy zaczyna się proces mętnienia soczewki, ostrość wzroku zwykle obniża się bardzo powoli, a to z kolei stopniowo pogarsza ogólne funkcjonowanie chorego. Badania prowadzone przez światowe ośrodki naukowe dowodzą, że w porównaniu z populacją osób w tej samej grupie wiekowej, ale z prawidłowo przezierną soczewką, zaćma generuje dwukrotnie więcej potknięć i upadków, zwiększa 5-7-krotnie częstość złamań szyjki kości udowej, a objawy depresji pojawiają się w tej grupie osób trzykrotnie częściej. Jednocześnie tam, gdzie z wielu innych powodów (np. choroby centralnego układu nerwowego i układu krążenia) dojdzie do konieczności sprawowania stałej opieki, w tym fachowej pomocy pielęgniarskiej, stanie się to niezbędne aż trzy lata wcześniej! Biorąc pod uwagę ustawowy wiek emerytalny, trzeba też podkreślić problem zaćmy u osób aktywnych zawodowo, kiedy w związku z chorobą zmniejsza się efektywność w wykonywaniu obowiązków, czasem wymagająca również świadczeń z tytułu długotrwałej niezdolności do pracy. Powszechność problemu spowodowała, że ponoszone przez podatników koszty społeczne wyliczono bardzo precyzyjnie. Wynika z szacunków, że 1 dolar wydatkowany na leczenie zaćmy przynosi 5 dolarów oszczędności w zakresie skutków zdrowotnych i społecznych tej choroby. O ile kraje rozwinięte, a nawet te biedniejsze europejskie jakoś sobie radzą, to w krajach afrykańskich czy w Indiach dostęp do specjalisty i odpowiedniego sprzętu jest nadal niesłychanie trudny.

Wiekowa choroba, wiekowa historia
Ponieważ zaćma towarzyszyła ludzkości od tysięcy lat, to równie długo próbowano ją leczyć. Ciągle jednak mimo wysiłku setek pokoleń i nieskończonej liczby prób leczenia jedynym sposobem przywrócenia widzenia w tej chorobie jest leczenie chirurgiczne, bo skutecznej metody zachowawczej dotychczas nie wynaleziono. W starożytności przyjął się (i do dziś funkcjonuje) łaciński termin „cataracta”, analogiczny do nazwy progów na Nilu, gdyż sądzono, że zmętnienie soczewki jest spowodowane przez spływ do oka zapalnej cieczy z mózgu. Kiedy tracącym wzrok mieszkańcom starożytnych Indii czy Babilonii towarzyszył obraz białej źrenicy, spychano zmętniałą soczewkę w głąb oka rodzajem szpikulca albo zaostrzonym patykiem. Przynosiło to zwykle krótkotrwałą poprawę ostrości wzroku. Część z tych osób ginęła z powodu sepsy, część traciła widzenie w wyniku wtórnych infekcji wewnątrzgałkowych, u części zepchnięta soczewka blokowała kąt przesącza, także prowadząc do utraty widzenia z powodu ciężkich powikłań jaskrowych. Oczywiście wobec tak marnych wyników pracowano cały czas nad unowocześnieniem procedur i z czasem patyk zastąpiła zakrzywiona igła, która spychała soczewkę jak najgłębiej do komory ciała szklistego. „Operowano” dużo, chociaż budowa oka była jeszcze nieznana (opisał ją dopiero Leonardo da Vinci) i niektórym udawało się przywrócić widzenie. Długo nic nowego nie wymyślono i aż do XVIII wieku zaćmę nadal spychano do wnętrza gałki ocznej, unowocześniając jedynie różne rodzaje „patykowych narzędzi”. Dopiero w 1747 r. francuski okulista Jacques Daviel dokonał istotnego przełomu, usuwając zaćmę metodą zewnątrztorebkową.

Lista uczestników przełomowych zdarzeń
W początku lat pięćdziesiątych XX wieku jako pierwszy na tę szczególną listę wpisał się wybitny polski okulista profesor Tadeusz Krwawicz, który w pośpiechu mokrą ręką próbował otworzyć klamką drzwi swojego zamarzniętego samochodu. Na tej klamce zostawił co prawda swój naskórek, ale równocześnie wpadł na pomysł, który zapoczątkował erę krioterapii. Mimo początkowego sceptycyzmu metoda krioekstrakcji zaćmy przyjęła się na całym świecie i przez okres około 20 lat była na świecie metodą rutynową. Profesor Krwawicz został uznany przez światowe autorytety okulistyczne za postać wybitną, czemu dano wyraz, wybierając go podczas kongresu na Florydzie w 1966 r. na pierwszego prezesa Międzynarodowego Towarzystwa Kriooftalmologii. Kolejny uczestnik przełomowych dla operacji zaćmy zdarzeń to brytyjski okulista Harold Ridley, który w tych samych powojennych latach podczas badań lotników, uczestników bitwy o Anglię, dostrzegł, że tkwiące w ich oczach plastikowe odłamki z rozbitych szyb samolotowych nie wywołują infekcji. Tak narodził się kolejny epokowy pomysł sztucznej plastikowej soczewki. Pierwsza akrylowa soczewka została wszczepiona już w 1950 r., ale zabieg zakończył się niepowodzeniem w związku ze zbyt dużą siłą łamiącą soczewki i nieznanymi jeszcze metodami precyzyjnego określenia refrakcji. Ponieważ dr Ridley nie był postacią znaną w środowisku, jego pomysł nie tylko nie zyskał akceptacji, ale ówczesny świat, który nie dopuszczał możliwości wszczepienia do oka czegokolwiek, ignorował wyniki jego badań, a podczas światowych kongresów liczący się wówczas okuliści demonstracyjnie opuszczali obrady, by nie utożsamiać się z „szatańskim” pomysłem. Sukces niestrudzonego dr. Ridleya przyszedł dopiero po kolejnych 30 latach, a ostateczne zwycięstwo odniósł dopiero w 2000 r., kiedy to doceniając jego zasługi dla światowej okulistyki, królowa Elżbieta nadała uczonemu tytuł szlachecki. Jeszcze jedno przełomowe zdarzenie miało miejsce w 1967 r. , kiedy to pewien amerykański okulista, Charles Kelman, zasiadł w charakterze pacjenta na fotelu dentystycznym. Jak wiadomo, mówić za wiele nie mógł, ale nie wyłączył myślenia i dokonał kolejnego absolutnie przełomowego odkrycia w chirurgii zaćmy. Pomysł dotyczył tym razem „skruszenia” zmętniałych mas soczewkowych wiązką ultradźwięków na wzór tej, jaka była używana do usuwania kamienia nazębnego. Pomysł spotkał się z tak ostrą falą krytyki, że doktorowi Kelmanowi niemal odebrano prawo wykonywania zawodu. Dziś Charles Kelman nazywany jest ojcem fakoemulsyfikacji, a za wprowadzenie w życie swojego wynalazku został uhonorowany „medycznym Noblem”, czyli nagrodą im. Alberta Laskera.

Czym jest fakoemulsyfikacja zaćmy?
Dzisiaj fakoemulsyfikacja jest uznaną i stosowaną na całym świecie metodą chirurgicznego usuwania zaćmy. Termin pochodzi od greckiego słowa „phacos”, czyli „soczewka”. Mimo swojej niezwykłej precyzji sam zabieg trwa krótko, ale jest poprzedzony znacznie dłuższym procesem przygotowawczym, podczas którego poza niezbędnymi badaniami ogólnymi i okulistycznym kwalifikującym do operacji muszą być wyliczone parametry refrakcyjne nowej soczewki. Dzisiaj usuwanie zaćmy to przede wszystkim procedura chirurgiczna „jednego dnia” polegająca na dotarciu do soczewki z niewielkiego nacięcia, rozbiciu ultradźwiękami zmętniałej soczewki, usunięciu jej i zastąpieniu nową, sztuczną, idealnie przejrzystą. W placówce pacjent spędza jedynie kilka godzin, a do czasu wizyty kontrolnej (zwykle następnego dnia) otrzymuje zalecenia dotyczące zachowania i stosowania leków miejscowych. Jak każda metoda chirurgiczna, tak i fakoemulsyfikacja jest nieustannie ulepszana. Sprowadza się to w szczególności do stosowania coraz nowszych rodzin laserów, niezwykle precyzyjnych, a przy tym bezpiecznych dla tkanek. Kiedy laser, czyli sztandarowy wynalazek XX wieku, stał się „dobry na wszystko” i – poza cięciem, spawaniem i obróbką cieplną metali – został wykorzystany do takich samych czynności w medycynie, bo potrafi precyzyjnie ciąć tkanki, odparowywać i koagulować (obróbka cieplna) i je „spawać”, stał się największym przyjacielem chirurgów. Nie bez powodu do 2005 r. wynalazek otrzymał aż trzy razy nagrodę Nobla. Zwłaszcza ta przyznana w 1999 r. łączy się z operacją zaćmy, bo dotyczyła zjawiska femtochemii i stworzenia lasera femtosekundowego. Taki laser wykorzystuje oscylację wysokiej częstotliwości impulsów o małej energii i małym ognisku. Dzięki temu zdecydowanie ogranicza szkody powstające podczas operacji w nieposiadających zdolności odnowy komórkach śródbłonka rogówki.

A kiedy już mamy mieć nową soczewkę…
Soczewka wewnątrzgałkowa jest wszczepiana raz na całe życie, dlatego jej wybór ma kluczowy wpływ na jakość widzenia po operacji. Przed podjęciem leczenia zaćmy warto razem z lekarzem wybrać taki rodzaj soczewki, który będzie najlepiej dopasowany do naszych potrzeb i stylu życia. Odpowiednio dobrane soczewki wewnątrzgałkowe pozwolą nie tylko wyeliminować zaćmę, będą chronić oko przed szkodliwym promieniowaniem, a także pozwolą skorygować wady wzroku, minimalizując potrzebę używania okularów po operacji. W Polsce są obecnie dostępne soczewki produkowane przez najlepszych światowych producentów, stąd pacjenci mogą korzystać z szerokiej oferty, począwszy od jednoogniskowych, zapewniających dobre widzenie z dużej odległości i wymagające po operacji stosowania szkieł okularowych do odległości pośrednich i bliskich, aż po soczewki wieloogniskowe czy toryczne, redukujące astygmatyzm. W czasie zabiegu usuwania zaćmy refundowanego przez NFZ w większości przypadków wszczepiane są soczewki wewnątrzgałkowe jednoogniskowe. Ważną cechą implantów soczewkowych jest też jakość materiału, z jakiego są wykonane oraz obecność filtrów anty UV i filtru światła niebieskiego chroniących siatkówkę oka. Niestety wszczepianie nowoczesnych, najwyższej jakości soczewek wyposażonych w filtry ochronne, wieloogniskowych czy torycznych, wiąże się z dodatkowymi kosztami – pacjent musi pokryć koszt całego zabiegu.

A co w przyszłości?
Może zostanie odkryty gen odpowiadający za powstawanie zaćmy, a może lek, który dotrze do mas soczewkowych, zapewni im długowieczność z pełną przeziernością… Zanim jednak ostatecznie zapomnimy o leczeniu chirurgicznym zaćmy – pilnujmy ogólnego stanu zdrowia, unikajmy urazów oczu i nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne, ale przede wszystkim szukajmy nadal rozwiązań terapeutycznych w tej ciągle nieokiełznanej chorobie.