skocz do treści

Pochodnia - Miesięcznik społeczny Polskiego Związku Niewidomych

Na zdrowie

Zanim urośniemy… dr n. med. Alicja Barwicka

Problemy wzrokowe najmłodszych są bardzo specyficzną „gałęzią” okulistyki. Już sama ocena podstawowego parametru, czyli ostrości widzenia u dzieci, jest dużym wyzwaniem, szczególnie u tych, które jeszcze nie mówią, a cóż dopiero współpraca małego pacjenta przy badaniu oczu. Nie zmienia to faktu, że okulistyczne schorzenia maluchów nie omijają i trzeba się z nimi mierzyć. Mogą występować zaburzenia w zakresie narządu wzroku dotyczące tylko tej grupy wiekowej, ale też schorzenia takie, jak zaćma czy jaskra, które w powszechnej opinii dotykają raczej osoby starsze.

Sam początek
Okres noworodkowy i niemowlęcy to czas, kiedy dziecko jest pod czujną obserwacją. Nikt tak szybko nie dostrzeże manifestującej się w powiekach czy na powierzchni oka patologii, jak ktoś, kto dziecko kocha, troskliwa mama, tata, babcia lub dziadek. Nawet niewielka asymetria ustawienia gałek ocznych, opadanie powiek albo nadmierne, zwłaszcza jednostronne łzawienie, staną się wówczas sygnałem do niezwłocznej wizyty lekarskiej. To bardzo dobrze, bo lekarze pediatrzy nie zawsze są w stanie ocenić problem i jeśli istnieje taka potrzeba, kierują dziecko do dalszej diagnostyki i leczenia specjalistycznego. Już dane z wywiadu zbieranego przez lekarza pediatrę mogą być wskazówką do podjęcia dalszych działań diagnostycznych. Dotyczy to w szczególności wcześniactwa (możliwość wystąpienia retinopatii wcześniaczej) oraz chorób u matki (np. gruźlica, cukrzyca, borelioza, toksoplazmoza). Niektóre istotne patologie narządu wzroku występujące już w okresie noworodkowym i niemowlęcym mogą być następstwem zaburzeń powstałych w życiu płodowym, jednak najczęstsze problemy skłaniające opiekunów do wizyty okulistycznej to przede wszystkim nadmierne łzawienie oczu oraz nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych.

Czemu ciągle łzawi?
W przypadku nadmiernego łzawienia i „ropienia” występującego zwłaszcza u noworodków i niemowląt oczy (lub tylko jedno oko) mają obrzęknięte, często zaczerwienione powieki, łzawienie ma charakter uporczywy, a w worku spojówkowym zbiera się śluzowa wydzielina. To sygnał, że kanał odprowadzający łzy nie uzyskał jeszcze swojej prawidłowej przepustowości i jest częściowo lub całkowicie niedrożny przy zachowaniu prawidłowej produkcji łez. Często wystarczy kilku-, kilkunastodniowa obserwacja z masażem okolicy kanałów łzowych i podawaniem miejscowo preparatów przeciwzapalnych, by nie dopuścić do zainfekowania zalegających w worku spojówkowym łez. W tym czasie niedrożny dotychczas kanał łzowy poprzez wzrost tkanek często udrażnia się samoistnie. Jeśli jednak przeszkoda się utrzymuje, a zwężenie powodujące niedrożność zostanie potwierdzone sondowaniem kanału, to trzeba go udrożnić mechanicznie podczas kilkuminutowego zabiegu z zachowaniem zasad aseptyki. Taka procedura zdecydowanie kończy problem, gdyż fizjologiczna droga odpływu łez zostaje udrożniona.

Czy to już zez?
Nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych można zaobserwować już u bardzo małych dzieci. Oko takiego człowieczka będzie jeszcze rosło i wyjściowo posiada pewien „fizjologiczny” zakres wady wzroku, który powinien stopniowo ulegać redukcji. Kiedy wada jest spora, może pojawić się zez, czyli nierównoległe, niesymetryczne ustawienie gałek ocznych. Oko lepiej widzące przyjmuje rolę „prowadzącego”, a bardziej zamazany obraz z oka drugiego (słabszego) zostaje w mózgu tłumiony. O ile w pierwszych tygodniach życia okresowo obserwowany zez można złożyć na karb nie do końca wykształconej koordynacji wzrokowej, to już u trzymiesięcznego niemowlaka można dokładnie określić rodzaj i zakres wady wzroku i tę wadę wyrównać przez założenie okularów korekcyjnych. Okresowe kontrole połączone z aktualizacją korekcji optycznej dostosowanej do zmieniającego się zakresu wady, a u nieco starszych dzieci – włączenie ćwiczeń ortoptyczno-pleoptycznych wymagają co prawda wielkiej cierpliwości i konsekwencji, ale dają nadzieję na utrzymanie prawidłowej ostrości wzroku, wytworzenie widzenia stereoskopowego, a w dużej części przypadków uniknięcia zabiegu operacyjnego korygującego ustawienie gałek ocznych.

Bezcenna prewencja
Niewyrównane w dzieciństwie wady wzroku mają swoje negatywne następstwa w dalszym życiu i dlatego tak ważne jest przestrzeganie terminów badań kontrolnych (dziecko rośnie, wada się zmienia) oraz stosowanie się do zaleceń lekarza. Małe dzieci chętnie przyswajają wiedzę i trzeba tę umiejętność wykorzystywać, wpajając dobre wzorce zachowań poprawiających komfort widzenia. Należy tu chociażby zwrócić uwagę na właściwe oświetlenie podczas oglądania bajek czy rysowania, ale też respektowanie zasad ergonomii przy tworzeniu miejsca do zabawy. Te proste czynności tworzą u małego człowieka niezwykle ważne poczucie obowiązku stałej dbałości i odpowiedzialności za stan swojego zdrowia. Do istotnych działań prewencyjnych u starszych dzieci trzeba zaliczyć badania profilaktyczne oceniające stan narządu wzroku kandydatów do szkół ponadpodstawowych. Niestety ciągle zdarzają się przypadki kierowców zawodowych z istotnym niedowidzeniem lub zaburzeniem widzenia zmierzchowego, czy też osób pracujących na wysokości pomimo ograniczonego pola widzenia. Zdiagnozowanie patologii okulistycznej na etapie wyboru kierunku kształcenia pozwala uniknąć późniejszych dramatów młodych ludzi, którzy po kilku latach nauki z przyczyn zdrowotnych nie będą mogli podjąć pracy w wyuczonym zawodzie.

Płacz i kichanie
Dzieci, a już szczególnie te o jasnej karnacji, obciążone dodatkowo dodatnim wywiadem alergologicznym u rodziców mogą bardzo wcześnie manifestować objawy alergicznego zapalenia spojówek, połączonego najczęściej z alergicznym nieżytem nosa. Obraz pacjenta zmagającego się z ustawicznym świądem oczu, obrzękiem powiek oraz uporczywym łzawieniem i zaczerwienieniem, często z towarzyszącym katarem siennym, jest bardzo charakterystyczny. Niezbędne jest wówczas leczenie skojarzone (alergolog i okulista), ale nieodzowna jest także profilaktyka, czyli unikanie kontaktu z (ustalonym przez alergologa) alergenem i stosowanie preparatów nawilżających do oczu, eliminujących możliwość wystąpienia dalszych powikłań. Środowisko, w jakim żyjemy, generuje mnóstwo substancji stanowiących potencjalne alergeny i problem radzenia sobie ze stanami zapalnymi wywołanymi reakcją alergiczną będzie pewnie jeszcze długo stanowił wyzwanie terapeutyczne.

Pokolenie XXI wieku
Posługiwanie się obrazem komputerowym nie dotyczy jedynie dzieci w wieku szkolnym, czy przedszkolnym, bo już roczne szkraby przedkładają „obsługę” smartfonów, iPadów, tabletów i komputerów nad zabawkę. Pomijając wszelkie wady i zalety zdobywania tym sposobem wiedzy oraz niewątpliwy wpływ na fizyczny i psychiczny rozwój dziecka, ze względów okulistycznych należy pilnować i konsekwentnie respektować ograniczenie czasu nieprzerwanego przebywania przed ekranem (również telewizyjnym). Należy pamiętać, że im mniejszy ekran, tym większą pracę musi wykonać oko, by z wyświetlanych elektronicznie pikseli zbudować obraz! Biorąc pod uwagę istotne wydłużenie w ciągu ostatniego stulecia średniej długości życia człowieka, pokolenie XXI wieku będzie się już charakteryzować znacznie dłuższą średnią trwania życia. Dlatego też praca dzisiejszych dzieci w narażeniu na wszystkie znane nam dzisiaj (i pewnie jeszcze wiele dotychczas nieznanych) niekorzystne warunki środowiskowe będzie trwała przez wiele, wiele lat, a oczy muszą temu podołać… Ciekawostką jest wymóg przeprowadzania profilaktycznych badań w zakresie medycyny pracy osobom dorosłym wykonującym pracę przy komputerze, jednak u małych dzieci spędzających przy urządzeniach elektronicznych proporcjonalnie zdecydowanie zbyt dużo czasu, takiego rodzaju badań profilaktycznych już się nie wykonuje. Przy okazji warto pamiętać o dodatkowych obciążeniach zdrowotnych, jak chociażby niebezpiecznych następstwach długotrwałego siedzenia przy komputerze dla będącego w okresie intensywnego wzrostu dziecięcego kręgosłupa.

Oczy małe, choroby duże
Dziecięce oczy, tak jak i dorosłe, mogą chorować banalnie (np. infekcja brzegów powiek wywołana dotykiem brudnej ręki), ale też bardzo groźnie (w szczególności retinopatia wcześniacza, retinopatia cukrzycowa, wymagająca pilnej interwencji chirurgicznej jaskra pierwotna wrodzona, jaskra młodzieńcza, zaćma wrodzona oraz dość często występujący siatkówczak). Nie wolno zapomnieć o urazach, tak charakterystycznych dla wieku dziecięcego (np. urazy przebijające, ciała obce wewnątrzgałkowe czy oparzenia chemiczne), czasem niestety z tragicznymi następstwami. Wszystkie te stany wymagają oczywiście specjalistycznego leczenia zwykle w warunkach szpitalnych. Niektóre z nich, np. zaćma wrodzona, kończą się uzyskaniem w oku operowanym co najmniej użytecznej ostrości wzroku, ale z uwagi na związany z wiekiem proces tworzenia się widzenia obuocznego, interwencja operacyjna musi odbyć się jak najwcześniej, by nie dopuścić do powstania i utrwalenia niedowidzenia w jednym oku.

Czego się bać?
Kiedy niemowlę nie skupia wzroku i nie wodzi oczami za przesuwaną zabawką czy na kolorowym przedmiocie, można podejrzewać znaczne osłabienie ostrości wzroku i dlatego powinno być jak najszybciej zbadane przez okulistę. Przyczyn ograniczenia widzenia może być wiele, począwszy od ciężkich zaburzeń wrodzonych wynikających z uszkodzeń genetycznych. Schorzenia pojawiające się w późniejszym okresie także mogą powodować ograniczenie ostrości wzroku, chociaż nie zawsze rodzaj i zakres ubytku widzenia daje się zdefiniować. Jedną z najgroźniejszych dziecięcych chorób okulistycznych jest siatkówczak. To występujący u małych dzieci (najczęściej pomiędzy 12 a 24 miesiącem życia) złośliwy guz siatkówki. Może dotyczyć jednego lub obu oczu. Jego białe masy rosnące ku przodowi w kierunku ciała szklistego dają charakterystyczny biały refleks źreniczny, chociaż zdarza się, że jest rozpoznawany dopiero, gdy odwarstwi siatkówkę lub spowoduje rozsiane zapalenie błony naczyniowej. Współczesne metody leczenia, stosowane również w Polsce (i refundowane przez NFZ), oszczędzają gałkę oczną, a lek niszczący guz (selektywna chemioterapia dotętnicza) jest podawany bezpośrednio do tętnicy ocznej, co pozwala na dotarcie bezpośrednio do tkanki guza i uniknięcie toksycznego wpływu preparatu na tkanki sąsiednie. Proces diagnostyczny wymaga różnicowania z innymi schorzeniami, bo objaw białego odblasku źrenicznego może wystąpić np. w zaćmie wrodzonej, zakażeniu toksokarozą czy nieprawidłowościach naczyń siatkówki występujących w chorobie Coatsa.

Wiek XXI, wiek okularników
Polskie dzieci z różnego rodzaju wadami wzroku stanowią średnio kilkanaście procent w swoich przedziałach wiekowych, przy czym nie wszystkie korzystają z korekcji optycznej. Tak jest na całym świecie z wyjątkiem rosnącej w Azji populacji krótkowzrocznych nastolatków. Tu odsetek młodych osób wymagających stosowania korekcji optycznej przyjmuje w niektórych krajach (dominuje Japonia) rozmiar epidemii i co gorsza liczebność tej grupy rośnie. Jeśli małe dzieci z wadą wzroku zaopatrzone są odpowiednio wcześnie w korekcję optyczną (nawet trzylatek może korzystać z soczewek nagałkowych) i ewentualnie dodatkowo są leczone ortoptycznie, to możemy im pomóc. Ale o ile nadwzroczność i nadwzroczny astygmatyzm może się z wiekiem zmniejszyć i problem z czasem zaniknie, to inaczej ma się rzecz z krótkowidzami i posiadaczami krótkowzrocznego astygmatyzmu. To potencjalni kandydaci do wystąpienia chorób i zaburzeń związanych między innymi z budową gałki ocznej, w szczególności stożka rogówki, tylnego garbiaka twardówki i schorzeń siatkówki.

Za mało lekarzy
Badanie okulistyczne u małego dziecka, poza szeroką wiedzą i doświadczeniem lekarza, wymaga specyficznych umiejętności i ogromnej cierpliwości. U osoby dorosłej w razie wątpliwości diagnostycznych można powtórzyć ocenę dna oka za kilka godzin czy dni, ale niemowlaka nie można za kilka dni ponownie znieczulić ogólnie tylko po to, by upewnić się w diagnozie. Walczymy z problemami demograficznymi, chcemy, by rodziło się więcej dzieci, należałoby więc zabezpieczyć im w razie potrzeby odpowiednią liczbę wysoko wykwalifikowanych okulistów dziecięcych, bo póki co ich liczba nie jest w stanie sprostać nawet bieżącym potrzebom. Rodzice mający problem okulistyczny u swojego dziecka muszą często korzystać z pomocy dziecięcego lekarza okulisty w ramach SOR, albo w zlokalizowanych przy oddziałach okulistycznych poradniach przyszpitalnych. Podobne trudności piętrzą się przed dziećmi skierowanymi do poradni ortoptycznych, gdzie dzięki profesjonalnej kadrze ortoptystów wyposażonych w odpowiednią aparaturę, w szczególności synoptofory, można prowadzić ćwiczenia pozwalające uniknąć niedowidzenia jednego oka w przebiegu wady wzroku lub w chorobie zezowej. W okulistyce dziecięcej, tak, jak w wielu innych specjalnościach medycznych, cieszy nas ogromny postęp w zakresie diagnostyki i terapii, ale trzeba pamiętać, że do wdrożenia wszystkich tych osiągnięć potrzebna jest jeszcze profesjonalna specjalistyczna kadra lekarska.