skocz do treści

Pochodnia - Miesięcznik społeczny Polskiego Związku Niewidomych

Na zdrowie

Zapalenia błony naczyniowej, czyli przyczynowy worek bez dna dr n. med. Alicja Barwicka

O ile o niektórych strukturach narządu wzroku, takich jak brzegi powiek, spojówka, rogówka, soczewka, siatkówka czy nerw wzrokowy, mówi się dość często, o tyle o niezwykle ważnej ze względu na pełnioną w oku funkcję błonie naczyniowej mało się słyszy. Jest ukryta we wnętrzu gałki ocznej, ale chociaż niewidoczna, to jej rola w procesie widzenia jest nie do przecenienia. Zajmuje stosunkowo dużą powierzchnię, bo wyściela prawie całe wnętrze gałki ocznej. Ponieważ, jak sama nazwa wskazuje, składa się głównie z naczyń, to za ich pośrednictwem, poprzez krew, dostarcza tkankom oka nie tylko substancje odżywcze i tlen, ale może też stanowić wrota dla niepożądanych patogenów.

Nie tylko naczynia
Błona naczyniowa oka składa się z trzech części. Tylną stanowi wypełniona krwią gąbczasta naczyniówka położona pomiędzy twardówką a siatkówką, część pośrednia – to ciało rzęskowe, natomiast część przednia – to tęczówka. Każda z tych części różni się budową i funkcją, ale jest coś, co je łączy: to duża liczba naczyń krwionośnych rozlokowanych „na rusztowaniu” zbudowanym z tkanki łącznej bogatej we włókna kolagenowe.
Tęczówka jest jedyną widoczną „gołym okiem” częścią błony naczyniowej zamykającą od tyłu przednią komorę oka. Ma zadanie podobne do automatycznej przesłony w aparacie fotograficznym: zmianę średnicy otworu źrenicznego zależnie od nasilenia światła i odległości, w jakiej znajduje się oglądany przedmiot. Dzięki pracy zwieracza i rozwieracza źrenicy zapewnia stałą kontrolę ilości światła padającego na siatkówkę oraz „obcina” obwodowe aberracje. Zrąb tęczówki to silnie unaczyniona wiotka tkanka łączna pełna lagun i krypt z komórkami barwnikowymi decydującymi o barwie oka, natomiast jej tylna powierzchnia to analogiczny do siatkówkowego nabłonek barwnikowy.
Ciało rzęskowe zaczyna się u nasady tęczówki i sięga do granicy pomiędzy wrażliwą i niewrażliwą na światło częścią siatkówki. Składa się z mięśnia rzęskowego, wieńca wyrostków rzęskowych i obrączki rzęskowej. Mięsień odpowiada za czynność akomodacji i reguluje funkcje beleczkowania zbudowanego z porowatej tkanki łącznej. Wyrostki rzęskowe, bogate w liczne naczynia włosowate, stanowią organ wydzielniczy produkujący ciecz wodnistą, która utrzymuje właściwe napięcie gałki ocznej gwarantujące prawidłowość krzywizn ośrodków optycznych, zapewnia im właściwą przezierność, a także bierze udział w procesach odżywiania beznaczyniowej rogówki i soczewki. Uszkodzenie ciała rzęskowego powodujące zanik jego czynności wydzielniczej jest równoznaczne z zanikiem gałki! Obrączka rzęskowa, w odróżnieniu od dwóch pozostałych mocno pofałdowanych struktur, jest prawie zupełnie płaska (stąd nazwa pars plana), a ponieważ nie pełni już funkcji wydzielniczej, to z uwagi na bezpieczeństwo interwencji chirurgicznych jest na tyle często wybieraną przez operatorów drogą wejścia do położonych głębiej struktur, że wiele procedur zawiera ją nawet w samej nazwie, np. witrectomia przez pars plana.
Naczyniówka sięga od ciała rzęskowego aż do nerwu wzrokowego i zajmuje prawie całą tylną półkulę gałki ocznej. Składa się głównie z naczyń i nerwów usytuowanych w luźnej, bogatej w kolagen oraz komórki barwnikowe, elastycznej tkance łącznej i stąd jej gąbczasta budowa. Pełni przede wszystkim funkcję odżywczą dla tkanek oka.

Gdzie tkwi zagrożenie?
W warunkach fizjologicznych żadna z części błony naczyniowej oka nie ma bezpośredniego kontaktu ze światem zewnętrznym. Tylko uraz, w tym uraz operacyjny, może spowodować wniknięcie patogenów do tej struktury. Równocześnie bogate unaczynienie tęczówki, ciała rzęskowego i naczyniówki, z dość wolnym przepływem krwi, oraz obecność połączeń tętniczo-żylnych i licznych pętli naczyń włosowatych, stwarzają warunki do przeniesienia z innych lokalizacji ognisk chorobowych do wnętrza gałki ocznej. Oczywiście, jak każda inna tkanka, także błona naczyniowa zarówno w części przedniej, jak i tylnej może być dotknięta wieloma zmianami, w tym wrodzonymi, zwyrodnieniowymi, metabolicznymi, nowotworowymi, jednak poza czerniakiem (może dotyczyć zarówno tęczówki, jak i ciała rzęskowego czy naczyniówki) oraz guzami przerzutowymi, najgroźniejsze z punktu widzenia rokowania są stany zapalne błony naczyniowej.

Jak znaleźć przyczynę?
Wszystkie stany zapalne błony naczyniowej są groźne i mogą wystąpić w każdej jej części. Proces może być zlokalizowany tylko w części przedniej (tęczówka i ciało rzęskowe), w części pośredniej, gdy dotyczy części płaskiej ciała rzęskowego, w odcinku tylnym, kiedy z racji warunków anatomicznych zajęcie naczyniówki szybko obejmuje też siatkówkę. Stan zapalny może ponadto wystąpić w całej błonie naczyniowej. Tak jak w innych procesach zapalnych, przebieg schorzenia może mieć charakter ostry, podostry lub przewlekły. Jednak największym problemem jest ustalenie przyczyny, a co za tym idzie – źródła stanu zapalnego. Takim źródłem może być materiał zakaźny, niezakaźny oraz czynniki nieznane wywołujące zapalenia idiopatyczne. Z uwagi na bogatą sieć naczyniową, do błony naczyniowej poprzez krew może dostać się praktycznie każdy patogen (np. bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki, pasożyty) wywołujący stan zapalny i z praktycznie każdego innego narządu. Co gorsza, w przebiegu stanu zapalnego błony naczyniowej niekoniecznie trafia tu konkretny patogen, często mamy do czynienia z reakcją wtórną o charakterze immunologicznym będącą odpowiedzią tkankową na obecność schorzenia w innej lokalizacji. Ten przyczynowy „worek bez dna” jest na dodatek w wielu przypadkach zapaleń błony naczyniowej dziurawy, gdyż pomimo prowadzenia starannego postępowania diagnostycznego źródła problemu nie udaje się ustalić.

Co więc może być źródłem?
Kiedy źródłem procesu zapalnego są czynniki zakaźne (głównie bakterie), to ich droga dotarcia może być zewnątrzpochodna, będąca najczęściej następstwem urazu, w tym urazu operacyjnego. Z kolei zakaźne czynniki docierające drogą wewnątrzpochodną przedostają się do błony naczyniowej bezpośrednio poprzez krew w przebiegu chorób zakaźnych (np. gruźlica, półpasiec, toksokaroza czy toksoplazmoza). Również czynniki niezakaźne mogą dostać się do błony naczyniowej drogą zewnątrzpochodną (np. następstwo urazów chemicznych) i wewnątrzpochodną jako reakcja immunologiczna w przebiegu chorób układowych (np. sarkoidoza, reakcja na martwicze tkanki nowotworowe). Z kolei wśród czynników nieznanych (idiopatycznych) można wyodrębnić swoiste, które co prawda nie wiążą się z ogólną chorobą układową, ale wywołują charakterystyczny obraz kliniczny stanu zapalnego w oku, oraz nieswoiste, których nie da się zaliczyć do żadnego z przedstawionych rodzajów schorzenia, a które jednocześnie stanowią źródło aż 25% zapaleń błony naczyniowej!

Co widać, a czego nie?
Obraz kliniczny zapaleń błony naczyniowej jest bardzo różnorodny, ale i tu można wyodrębnić pewne charakterystyczne cechy. W grupie zapaleń dotyczących głównie odcinka przedniego błony naczyniowej początek schorzenia jest zazwyczaj ostry, oko jest silnie zaczerwienione, towarzyszy temu ból i silny światłowstręt, z czasem pogarsza się widzenie. Stany zapalne dotyczące tylnego odcinka błony naczyniowej mają raczej (choć nie zawsze) charakter przewlekły – oko jest blade, niezadrażnione i z początku nie dają o sobie znać żadne niepokojące objawy. Szybko jednak pogarsza się widzenie i mimo włączenia leczenia, nie następuje szybka poprawa. W przebiegu zapaleń błony naczyniowej niezależnie od zakresu objętej tkanki i rodzaju schorzenia charakterystyczną cechą stwierdzaną w badaniu okulistycznym jest wysięk zapalny przybierający różną intensywność i lokalizację nieraz o tak charakterystycznej formie i umiejscowieniu, że pozwala ustalić, jakie jest pochodzenie procesu chorobowego. W zapaleniach przedniego odcinka błony naczyniowej często widoczne jest poszerzenie naczyń tęczówki, ale poza przekrwieniem naczyń spojówki i nadtwardówki uwagę badającego zwraca zwężenie źrenicy (wskutek przekrwienia w obrębie tęczówki) i jej słaba reakcja na światło. To następstwo zapalnego obrzęku i podrażnienia zwieracza tęczówki. Przez utrudnione rozszerzanie źrenicy, obrzęknięta tkanka tęczówki zaczyna ściśle przylegać do przedniej powierzchni soczewki, a tworzący się wysięk zapalny bardzo szybko powoduje powstanie zrostów tęczówkowo-soczewkowych. To bardzo groźny proces, gdyż może wtórnie prowadzić do znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego poprzez uniemożliwienie odpływu cieczy wodnistej z odgrodzonej zrostami komory tylnej do przedniej. Dodatkowo wysięk z komórkami zapalnymi zatyka porowatą strukturę beleczkowania, uniemożliwiając przesączanie się cieczy wodnistej. Równie groźna jest sytuacja, kiedy długotrwały proces zapalny obejmie część wydzielniczą ciała rzęskowego, prowadząc wtórnie do powstania pozapalnych zmian bliznowatych. Może wówczas dojść do trwałego spadku czynności wydzielniczej z utratą funkcji oka i zanikiem gałki ocznej. Kiedy proces zapalny koncentruje się w tylnej części błony naczyniowej, szybko dochodzi do zajęcia siatkówki, bo izolowane zapalenie naczyniówki występuje stosunkowo rzadko. Wysięk zapalny obserwuje się wówczas w obu sąsiadujących strukturach (siatkówce i ciele szklistym). Tym zmianom towarzyszą ogniska obrzęku oraz zmiany zapalne samych naczyń skutkujące ich nowotwórstwem ze wszystkimi tego następstwami, w szczególności krwawieniami do ciała szklistego i siatkówki. Z uwagi na postępujące zmiany w ośrodkach optycznych szybko pogarsza się widzenie. Oczywiście najbardziej niebezpieczne są stany zapalne całej błony naczyniowej, kiedy ograniczenie i eliminacja stanu zapalnego, pomimo terapii, mogą okazać się nieskuteczne.

Poszukiwanie jako wielkie wyzwanie
Następstwa stanów zapalnych błony naczyniowej są niebezpieczne rokowniczo w zakresie utrzymania widzenia. Dlatego natychmiast po ustaleniu diagnozy, jednocześnie z włączeniem leczenia, rozpoczyna się (nieraz bardzo żmudny) proces poszukiwania źródła problemu. Dużą rolę odgrywają tu badania serologiczne, bakteriologiczne, cytologiczne i z zakresu technik obrazowych. Zdarza się, że przyczyna tkwi w martwiczych tkankach okołozębowych, czy przewlekłej infekcji migdałków podniebiennych i wtedy działanie przyczynowe (stomatologiczne / laryngologiczne) jest rozwiązaniem dla procesu toczącego się w błonie naczyniowej. Jednak najczęściej ustalenie przyczyny jest bardzo trudne, a skoro źródło nadal istnieje – leczenie miejscowe przynosi dość marne efekty, co przejawia się w szczególności nawrotami choroby. Jest wiele grup chorób ogólnych, w przebiegu których zapalenie błony naczyniowej występuje często, chociaż we krwi nie przywędrował materiał zakaźny. To w szczególności autoimmunologiczne schorzenia reumatoidalne (ZZSK – Choroba Bechterewa, zespół Reitera, czy łuszczycowe zapalenie stawów) o przewlekłym charakterze, zwane też seronegatywnymi spondyloartropatiami. U większości chorych (np. u chorych na ZZSK to 90%) występuje antygen HLA-B27, przy czym ten sam antygen stwierdza się aż u 50–60% chorych z ostrym zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej. Podobny mechanizm odpowiedzi antygenowej dotyczy choroby Crohna. W przedstawionej grupie schorzeń, zapalenia dotyczą głównie odcinka przedniego błony naczyniowej, a ich przebieg bywa dość ciężki i, co ważniejsze, często występują nawroty. Podobnie ciężki przebieg z okresami nawrotów i ciężkimi powikłaniami w postaci np. jaskry wtórnej, mają stany zapalne przedniego odcinka błony naczyniowej w przebiegu idiopatycznego młodzieńczego zapalenia stawów, z tym, że przebieg choroby jest tu raczej przewlekły, oko długo jest niezadrażnione i niebolesne, dlatego pacjenci dość późno zgłaszają się po poradę okulistyczną, kiedy wysięk w ciele szklistym ogranicza już widzenie.

Różne przyczyny, podobny przebieg
Wśród wielu rodzajów zapaleń błony naczyniowej warto zwrócić uwagę przynajmniej na niektóre. W przebiegu półpaśca ocznego i zakażenia wirusem opryszczki zwykłej HSV najczęściej zajęty jest odcinek przedni błony naczyniowej. Charakterystyczny jest tu sektorowy zanik nabłonka barwnikowego tęczówki w wyniku pozapalnego zamknięcia jej naczyń. Podobnie, ale już z uogólnionym zanikiem zrębu tęczówki, manifestują się zmiany w zapaleniu tęczówki i ciała rzęskowego typu Fuchsa. Z kolei tylny odcinek błony naczyniowej i siatkówka to częsta lokalizacja zmian w zakażeniu wirusem cytomegalii. Stan zapalny lokalizujący się w części pośredniej (część płaska ciała rzęskowego) mogący towarzyszyć np. gruźlicy, kile, boreliozie czy sarkoidozie ma tendencję do przejścia zmian do naczyniówki i siatkówki, zajęcia jej naczyń, a w następstwie – znacznego obniżenia ostrości wzroku przez wysięk w ciele szklistym i obrzęk plamki żółtej. Zakażenia, w szczególności wirusowe, w tylnym odcinku błony naczyniowej to wielkie niebezpieczeństwo wystąpienia zapaleń siatkówki oraz ostrej lub postępującej martwicy siatkówki ze wszystkimi konsekwencjami dotyczącymi utraty funkcji widzenia. Równie ciężki jest przebieg zakażeń grzybiczych wywołanych głównie przez candida albicans i pasożytniczych (toksoplazmoza, toksokaroza, wągrzyca).
Poważny problem, poważne leczenie
Podstawą leczenia zapaleń błony naczyniowej jest (tam, gdzie ustalono źródło schorzenia) włączenie leczenia przyczynowego pierwotnego ogniska procesu zapalnego. Leczenie okulistyczne natomiast zależy od lokalizacji zmian, stopnia ich nasilenia i obecności ewentualnych powikłań (np. zaćma wikłająca, krwawienia do ciała szklistego i siatkówki, jaskra wtórna). Stosuje się tu przede wszystkim antybiotyki o szerokim spektrum działania i kortykosteroidy. Lekarstwa są podawane głównie doustnie, dożylnie, w iniekcjach podspojówkowych, okołogałkowych, a nawet doszklistkowych. W niektórych sytuacjach rozwiązaniem jest mikrochirurgia szklistkowo-siatkówkowa. Leki podawane miejscowo do worka spojówkowego są uzupełnieniem terapii, chociaż np. w zapaleniach części przedniej błony naczyniowej miejscowe podawanie leków rozszerzających źrenicę, by nie dopuścić do powstania zrostów tęczówkowo-soczewkowych, jest działaniem absolutnie kluczowym. Niestety, nie zawsze udaje się zachować użyteczną ostrość wzroku, a bywa że proces zapalny i jego następstwa wygrywają walkę z medycyną (zaprzestanie funkcji wydzielniczej ciała rzęskowego czy zapalenie współczulne).
#
Przyczyn stanów zapalnych błony naczyniowej gałki ocznej może być wiele, ale jeśli już taka patologia wystąpi, to trzeba się liczyć z ciężkim, często nawrotowym przebiegiem i powikłaniami mogącymi w skrajnych przypadkach prowadzić do całkowitej utraty widzenia. Dobrze jest mieć na uwadze możliwość problemu okulistycznego, gdy chorujemy przewlekle na tzw. choroby układowe, gdy nasz organizm ma zmniejszoną odporność, a nawet jeśli tylko boli ząb. Kiedy dodatkowo wystąpi pogorszenie widzenia, ból oka czy światłowstręt, odczytajmy to jako sygnał do pilnych odwiedzin w gabinecie okulistycznym.