skocz do treści

Pochodnia - Miesięcznik społeczny Polskiego Związku Niewidomych

Rehabilitacja

Dźwięki, które leczą Dominika Putyra

W ostatnich latach sporo mówi się o muzykoterapii. Zdobywa ona coraz większą popularność, coraz częściej można się z nią spotkać w różnego rodzaju programach rehabilitacyjnych, usprawniających, terapeutycznych; coraz więcej osób legitymuje się mianem muzykoterapeuty, lecz ilu z nas wie, czym tak naprawdę jest?

Wiele opracowań rozpoczyna się od starotestamentalnej historii Dawida grającego na harfie, która to gra miała nieść ukojenie cierpiącemu królowi. Niektóre źródła wzmiankują o obecnych w starożytności metodach leczenia głuchoty przy zastosowaniu gry na trąbce. Jedno jest pewne - muzyka od wieków wprowadzała ład i harmonię, a pieśni komponowano w oparciu o ścisłe reguły współbrzmienia i rytmu. Obecna w kulturze była od początku, od wieków doszukiwano się w niej właściwości uzdrowicielskich, a w XIX wieku znalazła swoje miejsce jako stały element terapii w jednym z niemieckich szpitali pod postacią regularnych koncertów. Kiedy jednak zaczęto w świadomy sposób wykorzystywać muzykę jako środek leczniczy? I czym tak właściwie jest?

Na co pomaga?
Choć w pierwszych latach po II wojnie światowej muzykoterapia zaczęła być traktowana na równi z innymi gałęziami nauki, do dziś nie posiada ujednoliconej definicji. Najczęściej stosowana jest jako składowa kompleksowych działań terapeutycznych i rehabilitacyjnych. I tak np. można spotkać się z nią jako metodą wspomagającą integrację społeczną, procesy uczenia się i pamięci, ułatwiającą ćwiczenia rehabilitacyjne, wspomagającą psychoterapię czy w działaniach resocjalizacyjnych. Prof. E. Galińska w swoich artykułach podkreśla, że nie każde wykorzystywanie muzyki w pracy z pacjentem jest już muzykoterapią. Działanie muzykoterapeutyczne wymaga ukierunkowania na konkretne cele, systematyczności i metodyki oraz współgrania z pozostałymi rodzajami terapii czy leczenia.

Człowiek jest muzyką
Jak mówi S. Procter (jeden z czołowych europejskich muzykoterapeutów): „muzyka jest naturalnym elementem struktury człowieka. Każdy człowiek, całym swoim istnieniem, jest muzyką”. Muzyka to m.in. rytm, który uobecnia się w biciu serca, oddechu, chodzie, mowie itp. Każdy zna sytuację, kiedy słyszy ulubioną piosenkę i od razu chce do niej tańczyć albo ją śpiewać. Następuje wówczas integracja organizmu ze słyszanymi dźwiękami, a rytm piosenki kieruje naszymi krokami. Już w III w. p.n.e. pewien grecki lekarz zauważył integrację pulsu z rytmem muzycznym. Powodowanie zmian pulsu poprzez manipulację rytmem muzycznym w muzykoterapii określane jest mianem efektu kierowania pulsem (pulse-driving effect). Dziś tę właściwość wykorzystuje się podczas ćwiczeń gimnastycznych. Dzięki muzyce nudne ćwiczenia zyskują na atrakcyjności, stają się przyjemniejsze i łatwiejsze do wykonania.
Muzykoterapię stosuje się tam, gdzie utrudniony jest kontakt werbalny. Według Langera wejście w świat uczuć łatwiejsze jest poprzez dźwięk niż za pośrednictwem słowa. Dzieje się tak, ponieważ formy muzyczne są bliższe uczuciom ludzkim od językowych. Symbolika zawarta w sztuce jest polisemantyczna, co pozwala jej na docieranie w najgłębsze obszary psychiki ludzkiej. Tę teorię potwierdzają prekursorzy creative music therapy w Stanach Zjednoczonych P. Nordoff i C. Robbins, pisząc, że: „Muzyka dociera do wnętrza człowieka, rozbudzając jego uczucia i emocje. Jej treść, rozpiętość przekazywanych doznań, wrażeń i uczuć są tak bogate i zróżnicowane jak rozległa jest amplituda ludzkich afektów”. Z kolei S. Małecka muzykę stosowaną w muzykoterapii nazywa „swoistym rodzajem międzyludzkiego języka, czytelnego dla każdego człowieka danej kultury”.
Filozofowie XX w. jak np. Etienne Souriau, podają, iż: „muzyka wywiera wpływ na odbiorcę, jeszcze zanim zdobędzie on umiejętność jej rozumienia, czyli nim ujmie dzieło muzyczne jako przedmiot o walorach artystycznych niosących pewne treści”.
Brytyjscy specjaliści, jak J. Alvin, podkreślają fizjologiczny aspekt działania środka muzycznego. International Society for Music in Medicine przebadało proces percepcji i przetwarzania muzyki przez ośrodkowy układ nerwowy, wykazując zmiany w EEG. Zarejestrowano także zmiany tętna, ciśnienia krwi oraz galwaniczne skóry.

Dźwięki dla umysłu
Muzyka wychodzi człowiekowi naprzeciw i niezależnie od jego stanu psychofizycznego prowadzi do interakcji, oddając jego nastrój, wypełniając doświadczaną pustkę psychiczną barwami i dźwiękami melodii oraz harmonii, odgania lęk, budzi zaufanie i nabiera wartości dzięki zapamiętywanemu i wyczekiwanemu ponownemu pojawieniu się tematu muzycznego. Muzyka oddziałuje indywidualnie na specyficzne cechy jednostki oraz jej aktualną sytuację. Osoby pobudzone mogą uspokajać się przy muzyce pobudzającej, w przeciwieństwie do osób mniej aktywnych. Co więcej, muzyka działa polisensorycznie. W czasie słuchania uruchamiane są procesy wyobrażeniowe i pobudzane są obszary mózgu, odpowiedzialne za reakcję poszczególnych zmysłów.
W opracowaniach naukowych na temat oddziaływań muzycznych czytamy, że muzyka ma moc wywoływania najgłębiej skrywanych wspomnień oraz skojarzeń, stymuluje pracę mózgu, usprawnia proces uczenia, stwarza możliwości ekspresji siebie, prowokuje zapominanie o doraźnych problemach, a także wspomaga leczenie i rehabilitację.
Muzyka kryje w sobie bogaty zbiór wykorzystywanych przez terapeutów funkcji. Dzieło muzyczne, czyli utwór muzyczny, staje się przekazem treści, a więc pełni rolę komunikatywną; na temat kształtowania postaw poprzez pobudzanie wyobraźni i głębokie zaangażowanie uczuciowe mówił już Platon, a funkcję integracyjną możemy zaobserwować bez trudu podczas różnego rodzaju uroczystości, podczas których ludzie łączą się we wspólnym śpiewie bądź tańcu. Ponadto, opracowania mówią o funkcjach: ideologicznej, terapeutycznej, katartycznej, ekspresyjnej, pobudzającej procesy wyobrażeniowe, treningowej, rozwojowej, rekreacyjnej, stymulacyjnej i innych.


Tyflomuzykoterapia
Muzykoterapię stosuje się również jako formę rehabilitacji osób niewidomych, ukierunkowana jest ona wtedy na przeciwdziałanie blindyzmom, motywowanie do aktywności, wspomaganie motoryki i przeciwdziałanie nieprawidłowym postawom ciała, redukowanie lęków, pracę nad samoakceptacją, współdziałanie w grupie, stymulację wyobraźni.
Stosuje się tu metody oparte na improwizacji instrumentalno-głosowej (komunikacja poprzez grę na instrumencie bądź wokalizę - wykorzystanie muzyki jako języka), ruchowej (taniec). Taniec odgrywa niezastąpioną rolę w kształtowaniu prawidłowej postawy ciała. Ruch, dyktowany tempem i rytmem muzyki, wymusza pracę nad ćwiczeniem równowagi, świadomością własnego ciała, plastycznością ruchów, a także sprzyja kształtowaniu pewności siebie. Muzyka porządkuje ruchy, każdy gest ma swoje miejsce w muzycznej frazie i musi zaistnieć w sposób zdecydowany.
Ćwiczenia muzykoterapeutyczne wpływają także na uwrażliwianie zmysłu słuchu; nie tylko w rozumieniu muzycznym, rozróżnianie dźwięków, poszczególnych barw, ale także kształtowaniu (niezbędnej w życiu osoby niewidomej) umiejętności lokalizacji dźwięku, oceny odległości od źródła dźwięku czy też wyczuwania przestrzeni poprzez odbieranie długości fali dźwiękowej.

Neurony wrażliwe na muzykę
Amerykański neurolog O. Sacks (znany w Polsce za sprawą opublikowanej w 2009 r. „Muzykofilii”) uważa, że muzykalność jest tak samo naturalna dla człowieka jak zdolność mówienia. W dzisiejszych czasach szeroko mówi się na temat oddziaływania muzyki na procesy fizjologiczne, na rozwijanie wrażliwości, wyczucia estetycznego, wzrost poziomu inteligencji (powszechnie znany „Efekt Mozarta” badany przez Dona Cambela), natomiast jeszcze do niedawna niewiele zajmowano się badaniem jej wpływu na poszczególne obszary mózgu. Pod koniec lat 70. XX w. amerykańscy naukowcy Zatorre i Blad przy pomocy tomografii pozytronowej zaczęli badać reakcje mózgu na różne rodzaje muzyki. Badanie pokazało zmiany w obszarze paralimbicznym, wzgórzu oraz móżdżku. Muzyka wpływała na aktywizację systemu nagrody, dezaktywując jednocześnie struktury mózgu odpowiedzialne za emocje negatywne. Natomiast pobudliwość mózgowa była podobna do tej wywoływanej przez kokainę. O. Sacks w swoich pracach nawiązuje do przeprowadzonego z użyciem morfometrii (MRI – obrazowania rezonansu magnetycznego) badania rozmiaru różnych struktur mózgowych. Dane opublikowane w 1995 r. dowodzą, iż ciało modzelowate, wielkie spoidło łączące obie półkule mózgowe, jest większe u muzyków niż u nie muzyków. Ponadto, u muzyków ze słuchem absolutnym równina skroniowa, stanowiąca część kory słuchowej, jest asymetrycznie powiększona. Wykryto również większą ilość substancji szarej w ruchowej, słuchowej i wzrokowo-przestrzennej części kory w ośrodkowym układzie nerwowym muzyków oraz w móżdżku. Zmiany zachodzące w mózgowiu pod wpływem działania muzyki zależne są od wieku, w jakim podjęto edukację muzyczną oraz intensywności wykonywanych ćwiczeń. A. Pascual-Leone z Uniwersytetu Harvarda dowiódł bardzo szybkiej reakcji mózgu na ćwiczenia muzyczne. Już po kilku minutach wykonywania ćwiczeń palcowych pojawiają się zmiany w obrębie kory mózgu. Również pomiary przepływu krwi w odrębnych obszarach ośrodkowego układu nerwowego pokazały wzrost aktywności jąder podstawy i móżdżku oraz kory mózgowej, tak podczas ćwiczeń fizycznych, jak myślowych, opartych jedynie na wyobrażaniu sobie uderzeń palcami o klawisze. Ruchowa odpowiedź na muzykę pobudzała korę motoryczną systemów podkorowych w jądrach podstawy i móżdżku, co należało do zjawiska spodziewanego, natomiast badaczy zainteresował fakt, iż te same ośrodki pobudzane były wyłącznie dzięki recepcji muzyki bądź wyobrażaniu jej bez wykonywania ruchów. Stąd snuje się wniosek, iż wyobraźnia muzyczna i rytmiczna są równie sprawcze neurologicznie, jak realne słuchanie. W latach 80. muzykoterapię zaczęto stosować w przywracaniu utraconych funkcji mowy, najczęściej w odniesieniu do pacjentów poudarowych. Badania wykazują, iż pomimo afazji oraz zmian ogniskowych w lewej półkuli mózgu, odpowiedzialnej za zdolność mówienia, pacjenci zachowują umiejętność ekspresji wokalnej z poczuciem rytmu, co pozwala na wysunięcie hipotezy o prawopółkulowym zaangażowaniu w muzyczny charakter mowy, gdy sam ośrodek mowy zlokalizowany jest w półkuli lewej. Terapia oparta na intonacji melodycznej wpływa korzystnie na wydłużenie wypowiedzi oraz ich gramatycznie poprawną konstrukcję, jak również na naśladowanie i odpowiedzi na pytania kontekstowe.
Badania nad percepcją oraz produkcją muzyki stały się kluczem do włączenia nauki o muzykoterapii w zakres neuronauk. Wiodącym ośrodkiem w tym zakresie jest laboratorium prof. Michaela Thauta na Uniwersytecie w Toronto.
W ostatnich latach, dzięki współpracy specjalistów w dziedzinie neuronauk i muzykoterapii, prowadzono doświadczenia nad muzyczną stymulacją plastycznych zdolności mózgu. Badania ostatnich dwóch dziesiątek lat wykazują, iż rytmiczne angażowanie funkcji motorycznych może ułatwić przywrócenie funkcji mózgu po udarze, paraliżu, urazach mózgu, chorobie Parkinsona.
Mimo że muzyka jest wszechobecna, bywają przeciwwskazania do stosowania muzykoterapii. Najczęściej wymienia się padaczkę muzykogenną, która jest jednak zjawiskiem bardzo rzadkim. Wspominany już O. Sacks opisuje w tym miejscu postać instrumentalisty, który podczas aury przed atakiem epilepsji doświadczał inspiracji. Drugim przykładem jest amuzja, czyli brak wrażliwości na muzykę. Zjawisko niezwykle rzadkie. Totalna jest niemal niespotykana, podobnie niezwykle rzadko można spotkać się z amuzją rytmiczną, gdyż rytm przetwarzany jest w kilku ośrodkach w mózgu. Amuzja może być skutkiem urazu mózgu.

Odpowiednia sala
Jak w przypadku każdej formy terapii, istotnym czynnikiem warunkującym proces terapeutyczny są odpowiednie warunki. Sala, w której odbywają się zajęcia, powinna być przytulna, wytłumiona i wyposażona w sprzęt wysokiej jakości. Fala akustyczna oddziałuje na organizm poprzez rezonans. Wszelkiego rodzaju zniekształcenia i zakłócenia mają szczególny wpływ na proces terapii.
Muzyka stosowana w terapii odwołuje się do wrażliwości pacjenta. Nie można więc dopuścić, by wrażliwość ta była drażniona dźwiękami niskiej jakości. Istotne jest także wyposażenie gabinetu muzykoterapii w zestaw instrumentów muzycznych. Muzykoterapeuta powinien posługiwać się instrumentem zezwalającym na prowadzenie „seansów na żywo”, ponieważ działanie takie ma lepsze efekty od gotowych nagrań. Posługiwanie się instrumentem oraz sprawna improwizacja w znacznym stopniu poszerza zakres możliwości muzykoterapeuty.
Wspominani wcześniej P. Nordoff i C. Robbins, opierając pracę z pacjentem na współtworzeniu muzyki poprzez improwizację, do zajęć z dziećmi początkowo wprowadzali odpowiednio przygotowane i nastrojone skrzypce, wiolonczelę, a dopiero w dalszej kolejności bęben, flet i dzwonki, a także specjalnie strojoną harfę (w skali pentatonicznej), róg oraz talerz.
Ponadto w sali powinno znajdować się pianino, zestaw instrumentarium Orffa, inne instrumenty oraz pozamuzyczne elementy stymulujące.

Nie każdy może być muzykoterapeutą
Nie można zapominać, że jednym z decydujących czynników powodzenia terapii jest terapeuta jako osoba charakteryzująca się określonymi cechami. Według J. A. Kottlera terapeuta powinien wykazać się elastycznością w relacji z pacjentem, łączyć praktykę z wiedzą teoretyczną. Terapeuci egzystencjalni i humanistyczni uważają, że powinien on także być autentyczny, wspierający pacjenta, troskliwy, budzący zaufanie, pełen akceptacji i uczciwy, odnosić się do pacjenta z kulturą, szanować jego godność osobistą, prawo do intymności oraz samostanowienia. Ponadto musi zawsze pamiętać o prawie do wolności w podejmowaniu decyzji przez pacjenta, a w przypadku leczenia szpitalnego wdrażać terapię wyłącznie za zgodą lekarza prowadzącego. Muzykoterapeuta ma łączyć w sobie cechy terapeuty i muzyka.
Większość krajów nie posiada ustawy o zawodzie muzykoterapeuty, w tym niestety i Polska. Dlatego wiele osób może przypisywać sobie ten tytuł, mimo braku studiów kierunkowych. Tymczasem dobrze przygotowany do pracy muzykoterapeuta powinien posiadać umiejętności muzyczne tak praktyczne, jak i teoretyczne. Ponadto powinien być przeszkolony w zakresie pracy z pacjentem i posiadać wiedzę w dziedzinie, do której wprowadza muzykoterapię. Obecnie w Polsce muzykoterapeutów kształci się na Akademii Muzycznej w Katowicach i we Wrocławiu na wyższych studiach licencjackich i magisterskich. Istnieje także oferta studiów podyplomowych oraz oferta kursów prowadzonych przez polskich i zagranicznych specjalistów. Działające od kilku lat Stowarzyszenie Muzykoterapeutów Polskich wprowadziło certyfikację zawodową. Do egzaminu mogą przystępować zarówno absolwenci wyższych uczelni, jak i osoby, które nie ukończyły wyższych studiów, lecz posiadają wystarczającą wiedzę. Ma to zabezpieczyć potencjalnych pacjentów przed samozwańczymi pseudospecjalistami.