skocz do treści

Pochodnia - Miesięcznik społeczny Polskiego Związku Niewidomych

Na zdrowie

Jaskra, choroba z wieloma niewiadomymi dr n. med. Alicja Barwicka

Jest wiele powodów, dla których co roku w marcu na całym świecie organizuje się obchody Światowego Tygodnia Jaskry. Bo chociaż różne typy tej choroby dominują u różnych ras i na różnych szerokościach geograficznych, to skutki nieleczonej jaskry sprowadzające się do nieodwracalnego uszkodzenia nerwu wzrokowego, dotyczą ludzi na całym świecie. Według danych statystycznych u blisko 70 milionów osób jaskrę już zdiagnozowano, ale równie duża grupa chorych nie jest leczona i nawet nie wie, że choruje. Co gorsza, prognozy podają, że do 2020 roku z powodu tej choroby straci bezpowrotnie wzrok 11 mln osób. Szacuje się, że liczba chorych w Polsce wynosi około 800 tysięcy, ale tylko 1/3 tej grupy objęta jest stałą opieką lekarską. Wydaje się, że głównym winowajcą jest brak wystarczającej wiedzy na temat tej choroby i dlatego, poza badaniami „przesiewowymi” zmierzającymi do zdiagnozowania choroby, główny cel obchodów Światowego Tygodnia Jaskry to właśnie edukacja.

Wiele niewiadomych, jeden rezultat
Mimo stale postępującego rozwoju medycyny, przyczyny powstawania jaskrowych zmian w nerwie wzrokowym nie są do końca zbadane i, co za tym idzie, nie są również znane skuteczne metody leczenia. Współczesna medycyna potrafi natomiast opóźniać lub zahamować postęp zmian chorobowych. Żeby jednak mówić o leczeniu, trzeba najpierw jaskrę zdiagnozować, a nie jest to wcale proste. Jaskra nie jest pojedynczą jednostką chorobową, a raczej grupą chorób doprowadzających do zaniku nerwów wzrokowych, co w rezultacie może skutkować całkowitą i nieodwracalną utratą widzenia. Każda z tych jednostek chorobowych może mieć inne przyczyny, inne czynniki ryzyka, a tym samym może wymagać innego sposobu leczenia.
Co wiemy, a czego nie
Mechanizm powstawania patologii jaskrowej jest znany tylko częściowo, a dzisiejsza wiedza dopuszcza co najmniej kilka teorii. Główny problem upatruje się w zaburzeniu procesu krążenia płynu zwanego cieczą wodnistą w strukturach gałki ocznej, w szczególności w części określanej jako kąt przesącza. To anatomiczna struktura zbudowana w dużym uproszczeniu podobnie do znanego wszystkim kąta ostrego. Podstawę tworzy tu powierzchnia tęczówki, a ramię – rogówka. Fizjologicznie taki kąt powinien być otwarty, by ciecz wodnista mogła go bez przeszkód opuszczać, kierując się do właściwych dróg odpływu. Struktura tkanek tworzących kąt przesącza jest porowata, dlatego, w wyniku procesu chorobowego np. zmian krwotocznych czy zwyrodnieniowych, światło takich „mikrootworów” ulega zmniejszeniu, zmienia się ukształtowanie struktur stanowiących ramiona kąta przesącza, zwęża się jego światło, narasta opór tkanki, a efektywność przepływu cieczy wodnistej znacząco maleje. W kącie przesącza robi się „za ciasno”, czego następstwem jest wzrost ciśnienia w gałce ocznej. Zależnie od przyczyny zmian chorobowych proces może przebiegać bardzo wolno, praktycznie bezobjawowo, albo też gwałtownie ze znaczną zwyżką ciśnienia wewnątrzgałkowego. Sprawę pogarsza współistnienie zmian w najdrobniejszych naczyniach, co odbija się na niedokrwieniu wszystkich ważnych struktur gałki ocznej, w szczególności siatkówki i nerwu wzrokowego. Chociaż jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego dotyczy osób w każdej grupie wiekowej, to dominują chorzy w wieku średnim i starszym, często ze współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, co dodatkowo pogarsza stan ukrwienia tkanek oka. Podczas zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego nerw wzrokowy jest więc nie tylko niedokrwiony, ale i mechanicznie uciśnięty, co ostatecznie doprowadza do nieodwracalnego niszczenia jego włókien. Oba mechanizmy (mechaniczny i niedokrwienny) zazwyczaj się niestety uzupełniają. Dziś już wiemy, że to z pewnością nie jedyne mechanizmy powstawania degeneracyjnych zmian jaskrowych w nerwie wzrokowym. Trwają badania nad poznaniem roli mutacji genowych, teorii zapalnych czy autoimmunologicznych.

Który to typ?
Mnogość rodzajów patologii mogącej doprowadzić do jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego wymagała usystematyzowania i tak obecnie, posiłkując się wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS) uwzględniającymi szerokość kąta przesącza i przyczynę zmian, dzielimy jaskrę na:

  • pierwotną wrodzoną,
  • jaskry pierwotne otwartego kąta obejmujące kilka typów, w tym najczęściej występującą u rasy kaukaskiej jaskrę pierwotną otwartego kąta (JPOK), ale też jaskrę młodzieńczą, jaskrę normalnego ciśnienia, czy nadciśnienie oczne,
  • jaskry wtórne otwartego kąta, w tym np. jaskra barwnikowa, jaskry pourazowe, pozapalne czy polekowe,
  • jaskry pierwotne zamkniętego kąta dające zamknięcie kąta przesącza, występujące np. w niektórych rodzajach patologii tęczówki lub soczewki,
  • jaskry wtórne zamkniętego kąta, kiedy np. kąt blokują nowo utworzone patologiczne naczynia.
Każdy typ jaskry z uwagi na odrębne przyczyny i przebieg choroby wymaga zwykle innego postępowania leczniczego. W populacji europejskiej dominuje jaskra pierwotna otwartego kąta. Choroba przebiega prawie bezobjawowo, dlatego do jej wykrycia często dochodzi zbyt późno, kiedy w nerwie wzrokowym doszło już do zaawansowanych i co ważniejsze – nieodwracalnych uszkodzeń. Trzeba jednak podkreślić, że stwierdzenie w pojedynczym badaniu okulistycznym podwyższonej wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego nie oznacza, że kiedykolwiek zachorujemy na jaskrę! Statystycznie prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe mieści się w przedziale 12–15 mm Hg, chociaż wartości poniżej 22 mm Hg nie budzą większych obaw pod warunkiem okresowych kontroli. Jednocześnie jednostka chorobowa zwana nadciśnieniem ocznym, przy której wartości ciśnienia mogą istotnie przekraczać statystyczną normę, niekoniecznie musi w przyszłości powodować jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego, chociaż jest to niekwestionowany czynnik ryzyka wystąpienia choroby. Z drugiej strony jaskra niskiego ciśnienia, pomimo prawidłowych lub niskich wyników pomiarów, skutkuje powoli postępującym jaskrowym zanikiem nerwu wzrokowego z postępującymi ubytkami w polu widzenia.

Kiedy coś podejrzewać?
Chociaż u większości osób nie występują jednoznaczne objawy wczesnej jaskry, a co najwyżej niewielkie bóle i zaczerwienienie gałki ocznej, nieraz światłowstręt, łzawienie, czy widok kół tęczowych wokół źródła światła, to są określone czynniki ryzyka pojawienia się oznak choroby. Należą tu przede wszystkim: rodzinne występowanie (pierwszy stopień pokrewieństwa: rodzice, rodzeństwo), wiek powyżej 40 roku życia, wady wzroku, zwłaszcza krótkowzroczność wysoka i średniego stopnia, przebyty uraz lub długotrwałe stany zapalne gałki ocznej, nadciśnienie oczne, przewlekłe terapie hormonalne, w szczególności sterydoterapia, choroby układu krążenia, w tym nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, cukrzyca, skłonność do skurczu obwodowych naczyń krwionośnych np. w przebiegu migrenowych bólów głowy czy w chorobie Raynauda. Osoby z takim obciążeniem powinny korzystać z okresowych profilaktycznych badań w kierunku jaskry. Niestety, w codziennej praktyce podejrzenie uszkodzenia jaskrowego zostaje postawione najczęściej podczas rutynowych wizyt okulistycznych związanych z innymi przyczynami, np. podczas badań w zakresie medycyny pracy czy też podczas dobierania korekcji okularowej.

Bez diagnostyki nie ma rozpoznania
Żeby wykryć jaskrę i określić jej typ, niezbędne jest wykonanie badań diagnostycznych. Chociaż najważniejszym czynnikiem ryzyka i jednocześnie podstawowym sygnałem wskazującym na możliwość wystąpienia uszkodzenia jaskrowego jest podwyższenie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, to diagnostyka tej grupy chorób obejmuje szereg innych badań, umożliwiających ustalenie typu jaskry dzięki ocenie rodzaju i zakresu zmian jaskrowych. Niezbędna jest w szczególności ocena struktur kąta przesącza (badanie gonioskopowe, tomografia przedniego odcinka oka AS-OCT), ocena tarczy nerwu wzrokowego, warstwy włókien nerwowych i komórek zwojowych siatkówki (badanie HRT, GDx, OCT jaskrowe, GCL/GCC), a także badanie perymetryczne pozwalające ocenić zakres uszkodzenia pola widzenia (perymetria standardowa SAP oraz nowoczesna technologia FDT). Kiedy badania diagnostyczne potwierdzą obecność uszkodzenia jaskrowego nerwu wzrokowego, zostaje włączone leczenie mające na celu zahamowanie postępu choroby. Jednak dopiero przeprowadzanie okresowych kontroli z powtarzaniem badań diagnostycznych daje możliwość oceny stopnia ewentualnej progresji zmian, a tym samym skuteczności zastosowanego leczenia. Należy zaznaczyć, że dla obiektywnej analizy porównawczej kolejnych wyników najlepiej wykonywać badania przy wykorzystaniu aparatury tego samego rodzaju.

Co można uzyskać terapią
Zarówno w okresie obserwacji diagnostycznej, jak i podczas leczenia, najważniejszą czynnością jest monitorowanie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego. To wartość ciśnienia i jego ewentualne wahania dobowe są najważniejszym prognostykiem dotyczącym jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego. W terapii jaskry dąży się do uzyskania takich wartości ciśnienia (tzw. ciśnienie docelowe), które będzie gwarantem zahamowania postępu uszkodzeń, a tym samym pozwoli zachować użyteczną ostrość wzroku i możliwie najlepszą jakość życia. Określenie wartości ciśnienia docelowego ma u każdego pacjenta charakter indywidualny i zależnie od klinicznego obrazu i przebiegu choroby może ulegać weryfikacji. Równie ważnym elementem terapii jest uzyskanie stabilności dobowej ciśnienia wewnątrzgałkowego. Dowiedziono, że przy dobowym wahaniu wartości ciśnienia o ± 3 mm Hg znacznie wzrasta ryzyko progresji zmian jaskrowych. Równocześnie uzyskanie w leczeniu stabilnego spadku wartości ciśnienia tylko o 1 mm Hg obniża to ryzyko aż o 12–19%. Kiedy problem tkwi w zamykającym się, zamkniętym, albo nieprawidłowo ukształtowanym (jaskra pierwotna wrodzona) kącie przesącza, leczeniem z wyboru jest metoda chirurgiczna. Taki kąt trzeba otworzyć, w przeciwnym razie w bardzo szybkim czasie oko straci swoje funkcje. Jeśli jednak kąt jest otwarty, obniżenie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego można uzyskać albo przez powiększenie obszaru dróg odpływu cieczy wodnistej w kącie przesącza, albo przez częściowe zablokowanie jej produkcji. Tu, zależnie od stanu klinicznego, stosowane są zarówno metody zachowawcze farmakologiczne, jak i energia laserowa czy metody chirurgiczne. Każda metoda ma swoje ograniczenia. Jeśli przy przewlekłym stosowaniu kropli obniżających ciśnienie nie udaje się ustabilizować jego wartości na właściwym poziomie, trzeba rozważyć metody laserowe lub z zakresu mikrochirurgii. Żeby jednak móc modyfikować sposób leczenia zależnie od uzyskiwanych wyników, pacjent wymaga bezwzględnie okresowej kontroli.

Trudny wybór sposobu leczenia
Największa część polskich pacjentów chorujących na jaskrę stosuje leczenie zachowawcze. Wybór możliwości terapeutycznych jest tu bardzo duży, a miejscowo działające leki obniżające ciśnienie wewnątrzgałkowe są w Polsce refundowane. Ponieważ leczenie jaskry trwa latami, stosowane leki nie powinny istotnie obniżać komfortu życia. Dąży się więc do aplikacji okulistycznych kropli 1–2 razy dziennie, a liczba preparatów nie powinna być wyższa niż trzy. Nie zawsze się to udaje. Przy braku efektów terapeutycznych, mimo zmiany leków miejscowych, stosuje się terapię energią laserową lub leczenie chirurgiczne. Zdarza się, że po pierwszych miesiącach rzetelnego stosowania kropli, pacjent zaczyna je wpuszczać nieregularnie lub też z farmakoterapii przestaje korzystać zupełnie. Powodem jest brak akceptacji dla tego sposobu leczenia, ponieważ nie wiąże się ono z żadną oznaką poprawy. Ostrość wzroku się nie poprawia, pole widzenia również nie, dolegliwości nie występują lub są zupełnie niezauważalne. Jedynie wartości okresowych pomiarów ciśnienia są niepokojące. To bardzo groźne zjawisko, bo nieleczona choroba będzie postępować, a im większe spowoduje spustoszenia, tym trudniej będzie je zahamować. W przypadku takiej postawy pacjenta zwykle rozważa się inną metodę leczenia. Wieloletnie leczenie farmakologiczne ma też działania uboczne. Przednia powierzchnia gałki ocznej, narażona na działanie środków stabilizujących i konserwujących, z czasem także ulega zmianom wtórnym prowadzącym do polekowej patologii w rogówce i spojówce. Kiedy w przyszłości takie oko będzie wymagało leczenia chirurgicznego np. z powodu jaskry, warunki anatomiczne mogą znacznie ograniczyć uzyskanie dobrego efektu operacyjnego. Dlatego też obecnie metody laserowe i chirurgiczne stają się w wielu krajach tymi podstawowymi, do których w przypadku istnienia wskazań dołącza się miejscowe leczenie farmakologiczne. W Polsce są wykonywane wszystkie znane współcześnie operacje przeciwjaskrowe, począwszy od będącej ciągle „złotym standardem” trabeculektomii, aż po całą gamę zabiegów z zakresu małoinwazyjnych oszczędzających struktury kąta przesącza, łącznie z wprowadzaniem tam microstentów i sztucznych kanałów ułatwiających prawidłowy obieg i odpływ cieczy wodnistej. Niestety większość tych procedur nie jest refundowana przez NFZ.
Jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego to choroba ciężka, o której ciągle jeszcze nie wiemy wszystkiego i co gorsze, nadal nie potrafimy jej wyleczyć. Niedostatki wiedzy nie dotyczą tylko osób, które już chorują lub zachorują w przyszłości. Na całym świecie naukowcy pracują nad poznaniem wszystkich tajemnic tej choroby, a lekarze praktycy szukają najbardziej optymalnych rozwiązań diagnostycznych i leczniczych dla potrzebujących pomocy.
Coroczny Światowy Tydzień Jaskry to wspaniała okazja, by wielu potencjalnym pacjentom ułatwić przeprowadzenie badań diagnostycznych, ustalić rozpoznanie, włączyć lub zmodyfikować leczenie, a rzeszom lekarzy okulistów dzięki konferencjom, seminariom i praktycznym warsztatom organizowanym w tym czasie przekazać najnowsze wyniki badań i wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia. Na jaskrowym froncie trwa nierówna walka i chociaż w zakresie możliwości zahamowania postępu uszkodzeń udało się już osiągnąć bardzo dużo, a medycyna każdego roku zbliża się do poznania wszystkich niewiadomych dotyczących tej choroby, to jaskra ciągle zbiera swoje żniwo.