skocz do treści

Pochodnia - Miesięcznik społeczny Polskiego Związku Niewidomych

Na zdrowie

Nie ma urazów banalnych dr n. med. Alicja Barwicka

Przyszła jesień. Większość wolnego czasu przynajmniej część z nas będzie spędzać w domu. A dom, jak pokazują badania, jest jednym z najbardziej niebezpiecznych środowisk, w jakich przebywa współczesny człowiek. W domu czujemy się na tyle bezpiecznie, że wyłączamy czujność, stajemy się mniej uważni, a przez to częściej narażamy się na urazy. Niestety, spora część urazów obejmuje narząd wzroku.

Różne lokalizacje, zwykle groźne następstwa
Urazom może ulec sama gałka oczna, a także jej narządy zewnętrzne (powieki, oczodół, narząd łzowy). Niezależnie od rodzaju energii wywołującej uraz (mechaniczna, termiczna, chemiczna) skutek zawsze zależy od rozległości uszkodzeń i ich lokalizacji. Nie ma urazów banalnych. Kiedy cieszymy się, że sprawa ograniczyła się np. tylko do powiek, może się okazać, że w procesie gojenia bliznowacenie tkanki spowodowało niedomykalność szpary powiekowej, odsłonięcie rogówki i w rezultacie jej ciężki stan zapalny. Zdecydowaną większość urazów dotyczących narządu wzroku stanowią urazy mechaniczne. Jeśli wiążą się z przerwaniem ciągłości tkanek, są klasyfikowane jako urazy ostre, natomiast pozostałe noszą nazwę tępych, przy czym również ten typ urazów może powodować bardzo poważne następstwa.

Urazy oczodołu
Gałka oczna jest zamknięta w oczodole, stąd na strukturach go tworzących, przede wszystkim na kościach i aparacie mięśniowym, skupia się większa część sił urazu mechanicznego. Skutkiem mogą być powierzchowne obrażenia, sprowadzające się do otarć naskórka czy drobnych wybroczyn w skórze powiek, ale może też dojść do masywnych wylewów krwi do tkanek oczodołu przemieszczających gałkę oczną i powodujących zaburzenie jej ruchomości. Takie rozległe urazy oczodołu połączone często ze zranieniem powiek lub dróg łzowych są bardzo charakterystyczne dla wypadków komunikacyjnych. Krew zgromadzona w tylnej części oczodołu nie tylko nie znajduje ujścia, ale sama działa toksycznie na otaczające tkanki, w tym na tylny biegun gałki ocznej z nerwem wzrokowym. Przy dużej sile urazu dochodzi do złamania kości oczodołu. Kiedy złamaniu ulegnie cienka blaszka kości sitowej, powietrze z zatok obocznych nosa przedostaje się albo do oczodołu, wywołując odmę z wytrzeszczem i podwójnym widzeniem, albo pod skórę z charakterystycznym objawem podskórnego trzeszczenia przy ucisku brzegów oczodołu. Jeśli złamaniu ulegnie część kostna tylnej części oczodołu, to może dojść do uszkodzenia kilku nerwów czaszkowych przebiegających w tej okolicy. Charakterystyczne jest wówczas zniesienie czucia skóry czoła, powieki górnej i rogówki, opadnięcie powieki górnej, rozszerzenie źrenicy oraz rozbieżne ustawienie gałki ocznej przebiegające często z wytrzeszczem. Kiedy uraz spowoduje złamanie kości kanału, w którym biegnie nerw wzrokowy, to ucisk tego nerwu odłamkiem kostnym, czy też przerwanie ciągłości jego włókien, powoduje po stronie urazu utratę widzenia. Do tych ciężkich urazów oczodołowych nie potrzeba wcale wypadku drogowego. Niestety, część z nich o charakterze urazów rozprężających to typowe następstwa bezpośredniego uderzenia małym przedmiotem (np. piłką tenisową) czy pięścią. Mechanizm sprowadza się do nagłego wzrostu ciśnienia w jamie czaszki, czego wynikiem jest przemieszczenie struktur stanowiących zawartość oczodołu, w szczególności gałki ocznej. Szczególnym rodzajem urazu oczodołu jest obecność pozagałkowego, wewnątrzoczodołowego ciała obcego. Chociaż operacja usunięcia takiego „nieproszonego gościa” należy zwykle do bardzo skomplikowanych i wymagających zaangażowania również specjalistów z innych dziedzin medycyny (głównie radiologa, laryngologa czy neurochirurga), to zawsze dąży się do usunięcia obcego materiału z przestrzeni pozagałkowej.

Mechaniczne urazy gałki ocznej
Jest ich wiele rodzajów i są naprawdę częste. Ta grupa obejmuje w szczególności urazy tępe, zranienia gałki ocznej i ciała obce. Na szczęście zdecydowana większość nie powoduje negatywnych następstw w postaci obniżenia funkcji wzrokowych. Powierzchowne erozje rogówki czy spojówki gałkowej przebiegają najczęściej ze światłowstrętem i dużymi dolegliwościami bólowymi spowodowanymi odsłonięciem zakończeń nerwów czuciowych. Podobne dolegliwości towarzyszą obecności ciała obcego w rogówce czy spojówce, jednak usunięcie ciała obcego i kilkudniowe leczenie zachowawcze kończy się zazwyczaj pełnym powrotem do zdrowia. Bywa jednak, że siła urazu jest na tyle duża, iż wskutek wzrostu wewnątrzgałkowego ciśnienia i przerwania bogato unaczynionej tęczówki lub ciała rzęskowego, dochodzi do powstania wylewu krwi w komorze przedniej. Jeśli tej krwi jest niewiele, to po zastosowaniu leczenia zwykle wszystko po kilku dniach wraca do normy. Jeśli jednak krew wypełnia ponad połowę objętości komory przedniej lub, co gorsza, jej poziom ciągle się podnosi, to należy się liczyć z dużymi powikłaniami, łącznie z rozdarciem struktur kąta przesącza i w konsekwencji jaskrą wtórną pourazową. Zdarza się że nagły silny uraz gałki (np. korkiem od szampana) spowoduje nie tylko wylew krwi do komory przedniej i uraz rogówki, ale że uszkodzeniu ulegnie zwieracz źrenicy lub cała tęczówka. W rezultacie rozszerzona, nierówna źrenica daje nie tylko pogorszenie widzenia, ale i defekt kosmetyczny. Co gorsza, działająca na gałkę w bardzo krótkim czasie ogromna siła, może skutkować uszkodzeniem soczewki, jej podwichnięciem, zwichnięciem i przemieszczeniem do komory przedniej lub do komory ciała szklistego. Z kolei w ciele szklistym spustoszenia dokonują pourazowe krwotoki, które nie mając możliwości szybkiego zresorbowania, działają toksycznie na otaczające tkanki, tworzą wtórne połączenia z siatkówką, pociągając ją w kierunku wnętrza gałki ocznej i powodując odwarstwienia i przedarcia. Niestety, przy wyjątkowo dużej sile urazu może dojść do pęknięcia ściany gałki ocznej, a w konsekwencji do jej utraty. Kiedy siła urazu działa na gałkę od strony oczodołowej, może dojść do wstrząśnienia siatkówki, ale też do bardziej groźnej pourazowej martwicy siatkówki czy też krwotoku w okolicy centralnej odpowiadającej za precyzyjne widzenie osiowe. Chociaż wydaje się to niemożliwe, następstwa tępych urazów klatki piersiowej czy wylew podpajęczy, mogą się także manifestować ciężkimi zaburzeniami funkcji wzrokowych, w postaci tzw. „urazów odległych”. Szczególnie groźny jest mechanizm nagłego wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej lub jamie brzusznej, czego skutkiem może być wzrost ciśnienia żylnego w oku, pękanie i tworzenie wylewów z powierzchownych naczyń włosowatych siatkówki.

Ostre urazy gałki ocznej
O zranienie gałki ocznej niestety nie jest trudno, a przyczyną mogą być zarówno wypadki komunikacyjne czy w środowisku pracy, jak i środowisko domowe, w którym znajduje się mnóstwo ostrych przedmiotów. Większość to zranienia powierzchowne, obejmujące spojówkę. Mimo to, zawsze wymagają starannej penetracji w celu wykluczenia zranienia głębszych warstw lub obecności tkwiącego głębiej ciała obcego. Rany spojówki goją się dobrze, nie pozostawiając następstw. Jeśli jednak dojdzie do zranienia rogówki, sprawa jest już znacznie bardziej poważna. Rana zlokalizowana centralnie zazwyczaj goi się dobrze, jednak już po zaopatrzeniu chirurgicznym nawet przy najlepszym gojeniu trzeba się liczyć z następstwem w postaci nieprzeziernej blizny upośledzającej widzenie. Z kolei lokalizacja obwodowa wiąże się z bliskim sąsiedztwem tęczówki i struktur kąta przesącza, co może skutkować ich wkleszczeniem w obręb rany ze wszystkimi tego konsekwencjami. Często rana nie obejmuje tylko rogówki, ale wnika głębiej, uszkadzając tęczówkę lub soczewkę, co staje się początkiem wtórnych problemów, takich jak zaćma pourazowa, pęcznienie mas soczewkowych, jaskra wtórna, krwawienie do ciała szklistego i odwarstwienie siatkówki.

Ciała obce
To jedno z bardziej powszechnych następstw urazów. I tu też wszystko zależy od lokalizacji, bo stwierdzenie obecności ciała obcego w worku spojówkowym, załamkach lub w rogówce kończy się najczęściej usunięciem „intruza” i kilkudniowym leczeniem miejscowym. Najważniejsza jest szybkość działania, bo każde ciało obce pozostawione dłużej w tkance nie tylko jest źródłem infekcji, nieraz o bardzo ciężkim przebiegu, ale ma zawsze oddziaływanie toksyczne. Największe problemy stwarza obecność ciała obcego we wnętrzu gałki ocznej. Obcy materiał może utkwić w różnych lokalizacjach, może tkwić nieruchomo, albo się przemieszczać. Może też przebić tylną ścianę gałki i zatrzymać się dopiero w tkankach oczodołu. Ciała obce wewnątrzgałkowe są jednymi z najcięższych rodzajów urazów gałki ocznej, gdyż droga przejścia obcego materiału przez przezierne ośrodki optyczne zawsze pozostawia ślad w postaci ich zmętnień. Całości obrazu dopełniają uszkodzenia pozostałych tkanek, krwotoki z uszkodzonych naczyń, działanie toksyczne (miedzica, żelazica) oraz infekcja. Usunięcie wewnątrzgałkowych ciał obcych może stanowić duże wyzwanie dla chirurga, a rokowanie co do zachowania gałki ocznej jest zwykle bardzo ostrożne.

Działanie czynników fizycznych
Część czynników fizycznych, w szczególności niektóre rodzaje promieniowania, mogą powodować poważne uszkodzenia struktur wewnątrzgałkowych. Powszechnym czynnikiem urazowym jest promieniowanie termiczne powodujące niegroźne, bo zwykle dobrze się gojące, oparzenia skóry powiek, natomiast rzadziej przy uszkodzeniu głębszych struktur tkankowych proces gojenia może prowadzić do powstania ściągających blizn i w efekcie do niedomykalności powiek z odsłonięciem rogówki i jej wtórnym uszkodzeniem. Oparzenie termiczne bardzo rzadko dotyczy bezpośrednio rogówki, a jeśli już, to zmiany powierzchowne goją się raczej bez powikłań. Zdarzają się niestety oparzenia rogówki płynnym metalem, którego temperatura w chwili urazu wynosi >1000ºC. Tak ciężki uraz prowadzi do zniszczenia przednich struktur, z martwicą i rozpadem tkanek, a tym samym do utraty gałki ocznej.
Efekty cieplne mogą być ponadto wywołane działaniem na gałkę oczną pola elektromagnetycznego. Dotyczy to różnej częstotliwości fal i różnej ich długości. Na szczęście aparatura i urządzenia emitujące niekorzystny dla oka zakres promieniowania zgodnie z przepisami w zakresie BHP muszą być wyposażone w systemy ochronne. Szczególnie wrażliwa na działanie pola elektromagnetycznego jest soczewka. Zmętnienia w jej obrębie mogą wystąpić przy narażeniu na długotrwałą ekspozycję na działanie mikrofal, promieniowania podczerwonego czy jonizującego. Powodujące skutki cieplne mikrofale mogą ponadto wywoływać łzawienie, światłowstręt, stany zapalne rogówki, tęczówki oraz uszkodzenie siatkówki, promieniowanie podczerwone może spowodować obrzęk siatkówki w okolicy plamkowej, natomiast promieniowanie jonizujące, poza uszkodzeniem soczewki, może inicjować zmiany oparzeniowe w powiekach ze wszystkimi tego następstwami. Uszkodzenia takie, jak oparzenia powiek lub przedniej powierzchni gałki ocznej, zmętnienie soczewki, a nawet pęknięcie naczyniówki, obrzęk i krwotoki siatkówki mogą także powstać w wyniku działania energii elektrycznej. Podczas silnych wyładowań (uderzenie pioruna lub porażenie prądem wysokiego napięcia) szczególnie charakterystyczne poza martwiczymi zmianami powiek jest pojawienie się zmętnień w soczewkach.

Oparzenia chemiczne
Także w tej grupie część urazów spowodowana oparzeniem chemicznym skutkuje ciężkimi i trwałymi uszkodzeniami narządu wzroku. Najcięższy, i co gorsza pogarszający się z każdą godziną przebieg, mają oparzenia substancjami alkalicznymi (oparzenia zaprawą murarską, wapnem niegaszonym, ługiem potasowym, amoniakiem). Zetknięcie z powierzchnią gałki ocznej uruchamia reakcję chemiczną, w wyniku której zasada zmydla kwasy tłuszczowe błony komórkowej nabłonka rogówki, kompletnie go niszcząc i umożliwiając przeniknięcie głębiej. Substancja zasadowa penetruje więc bezpośrednio do komory przedniej, uszkadza tęczówkę, soczewkę i struktury kąta przesączania. Uszkodzenie ciała rzęskowego może spowodować zahamowanie funkcji wydzielniczej, a w następstwie zanik gałki ocznej. Mniej dramatyczny przebieg i nieco lepsze rokowanie dotyczy oparzeń kwasami. To dość częste urazy (kwas solny z akumulatorów, kwas azotowy w laboratoriach, kwas hydrofluorowy podczas czyszczenia szkła), ale na szczęście nawet w ciężkim oparzeniu proces zwykle nie penetruje głębiej. To denaturacja białka powstająca w wyniku bezpośredniego zetknięcia się tkanki z kwasem stanowi barierę utrudniającą przeniknięcie substancji żrącej do wnętrza gałki. Oczywiście, już sama denaturacja białek tkanki, której podstawową cechą jest pełna przezroczystość, stanowi o naprawdę groźnym i ciężkim do leczenia urazie. Głębokie uszkodzenia rogówki lub twardówki prowadzące do martwicy tkanki mogą nieraz skutkować przebiciem i – wtórnie – zanikiem gałki ocznej. Trzeba pamiętać, że rzadko mamy do czynienia z izolowanym oparzeniem kwasem. Dla przykładu oparzeniu kwasem solnym przy wybuchu akumulatora towarzyszą przecież wszystkie elementy urazu mechanicznego związanego z wybuchem. Praktycznie podczas każdego urazu substancją chemiczną dochodzi też do zmian w aparacie ochronnym gałki ocznej, zmian powiekowych, uszkodzeń spojówki powiekowej i gałkowej z bezpośrednim lub wtórnym uszkodzeniem mięśni okoruchowych i zaburzeniem ruchomości gałki ocznej.

Schorzenie stare i oby zapomniane
Przedstawiając problem urazów narządu wzroku, nie sposób pominąć jednego z najcięższych pourazowych schorzeń zwanych zapaleniem współczulnym. Jest to ciężki stan zapalny całej błony naczyniowej oka dotychczas zdrowego, który wystąpił po wcześniejszym, ciężkim, przenikającym urazie drugiego oka. Oko wcześniej zranione uważa się za oko „pobudzające”, inicjujące stan zapalny w drugim „sympatyzującym”. To jedna z najwcześniej opisanych (IV wiek p.n.e. – Hipokrates), chociaż ciągle nie do końca poznanych chorób człowieka. W wyniku tego schorzenia między innymi Louis Braille całkowicie stracił wzrok. Dzisiaj przy dokładnym zaopatrzeniu ran przenikających, zachowaniu zasad aseptyki, precyzji metod mikrochirurgicznych i antybiotykoterapii, ta niezwykle groźna choroba zdarza się bardzo rzadko, niemniej ciągle jeszcze są odnotowywane jej przypadki.

Kiedy mamy do czynienia z urazem narządu wzroku, najczęściej zetkniemy się też z jego negatywnym skutkiem. Jeśli tym skutkiem będzie tylko kilkudniowy opatrunek i konieczność stosowania do oka leków, to można mówić o szczęściu. Niestety, część urazów kończy się trwałym uszkodzeniem narządu wzroku z ograniczeniem lub nawet utratą jego funkcji wzrokowych. W pewnym zakresie możemy przeciwdziałać zdarzeniom generującym urazy, stosując chociażby okulary ochronne podczas niebezpiecznych czynności. Kiedy jednak urazu nie dało się uniknąć, nie powinno się eksperymentować z domowymi sposobami leczenia, a pomoc specjalistyczna musi być udzielona jak najszybciej, by nie doprowadzić do wtórnych powikłań. We własnym interesie dbajmy więc o nasze oczy i chrońmy je przed urazami.